海西醫(yī)保

海西醫(yī)保

福建全省醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)行“黑名單”制度

福建省醫(yī)保辦在成立滿月之際，再度重拳出擊，向全省印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》（閩醫(yī)保辦〔2016〕8號），加強對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約，嚴(yán)厲打擊各種騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益等違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，維護(hù)患者的健康和權(quán)益。自2017年1月1日起，藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材配送企業(yè)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為的，將被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。

一、全流通領(lǐng)域執(zhí)行“黑名單”制度

從藥品耗材（含進(jìn)口）的供貨生產(chǎn)到配送，從醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)到醫(yī)保醫(yī)師全流通領(lǐng)域執(zhí)行“黑名單”制度，發(fā)生違規(guī)行為的機構(gòu)，將被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。

（一）關(guān)于藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)

有下列行為的藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，進(jìn)行“過票洗錢”；

2.生產(chǎn)的藥品耗材通過代理商以底價包銷、層層代理促銷方式，由醫(yī)藥代表以回扣、財務(wù)等方式賄賂醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)人員進(jìn)行報銷；

3.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員；

4.不守誠信，無正當(dāng)理由不按時供貨。

（二）關(guān)于藥品耗材配送企業(yè)

有下列行為的藥品耗材配送企業(yè)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，幫助不法藥商“過票洗錢”；

2.惡意配合藥品耗材（含進(jìn)口）生產(chǎn)企業(yè)賄賂醫(yī)務(wù)人員；

3.賄賂醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

4.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員；

5.無正當(dāng)理由不履行協(xié)議，不按時配送。

（三）關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)

有下列行為的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.誘導(dǎo)、激勵醫(yī)生開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”，導(dǎo)致過度醫(yī)療；

2.制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥等；

3.單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理人員收受藥商回扣。

（四）關(guān)于醫(yī)保定點藥店

有下列行為的醫(yī)保定點藥店，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.與醫(yī)務(wù)人員相互串通，欺騙患者至藥店購買回扣藥品，共同侵害患者利益；

2.偽造外配處方等違法違規(guī)手段騙取醫(yī)療保障基金；

3.采取違法違規(guī)手段套取參保人員個人賬戶資金；

4.賄賂醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員。

（五）關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師

有下列行為的醫(yī)保醫(yī)師，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”：

1.違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)，違反醫(yī)療規(guī)范，開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”；

2.收受藥商回扣；

3.與不法藥商勾結(jié)，利用醫(yī)療、醫(yī)藥的特殊性，欺騙患者至指定藥店購買回扣藥品；

4.惡意借用、套用他人醫(yī)師代碼開具處方。

二、重點推行“兩票制”

2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號），要求全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。福建作為綜合醫(yī)改試點省份，率先在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，2017年1月1日起，福建所有藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材配送企業(yè)均必須嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，嚴(yán)禁虛開增值稅發(fā)票，幫助不法藥商“過票洗錢”。

“兩票制”是指生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，一共開兩次發(fā)票。“兩票制”實施的主要目的：一是通過有效壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，減少藥廠到醫(yī)院流通環(huán)節(jié)，壓縮、擠掉中間的水分，從而提高藥品流通效率，壓低虛高的藥價；二是遏制“掛靠走票、倒票洗錢”等違法行為，規(guī)范藥品流通秩序，防止一些不法經(jīng)銷商利用假藥、次藥進(jìn)行低價競爭，擾亂正規(guī)市場，保障患者用藥安全。通過“兩票制”改革，逐步建立一種健康的藥品流通模式，使行業(yè)發(fā)展更規(guī)范、科學(xué)、合理，保障就醫(yī)患者的合法權(quán)益。

三、明確“黑名單”處理措施

凡被列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”的單位和個人，將在媒體和網(wǎng)站上進(jìn)行公布。具體處理措施如下：

1.全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的藥品耗材（含進(jìn)口）供貨生產(chǎn)企業(yè)所有產(chǎn)品貨款，并取消全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格；

2.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的藥品耗材配送企業(yè)貨款，并取消全省范圍藥品耗材配送資格；

3.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用，并解除醫(yī)保定點協(xié)議；

4.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保定點藥店醫(yī)保費用，并解除醫(yī)保定點協(xié)議；

5.醫(yī)保基金拒絕支付被列入“黑名單”的醫(yī)保醫(yī)師處方醫(yī)保費用。

全省各級醫(yī)療保障管理部門將切實以人民為中心，不忘初心、繼續(xù)前進(jìn)，開展智能監(jiān)管，開設(shè)投訴舉報渠道，進(jìn)行不定期檢查，防范騙取醫(yī)療保障基金行為的發(fā)生，當(dāng)好群眾健康的“守門人”。醫(yī)療保障管理系統(tǒng)人員不得收受企業(yè)和藥商賄賂，否則將按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（福建省醫(yī)療保障基金管理中心王汝成）

福建省醫(yī)保完成第六輪大額醫(yī)療費用補充保險協(xié)議簽訂工作

2016年9月29日，福建省醫(yī)療保障基金管理中心與中國人民健康保險股份有限公司福建分公司舉行大額醫(yī)療費用補充保險簽約儀式。雙方協(xié)議合作期限為2016年1月1日至2018年12月31日。

一、職工醫(yī)保個人賬戶代扣63元保費

大額醫(yī)療費用補充保險費由省醫(yī)療保障基金管理中心統(tǒng)一代繳，2016年度保費為140.12元/人/年。職工個人賬戶繳納大額補充保險保費采取固定金額模式，為63元/人/年，保費差額部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

二、大額醫(yī)療費用補充保險保額為20萬元

大額醫(yī)療費用補充保險的保額為在每一個保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用計20萬元整，具體包括住院醫(yī)療費用、門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用，兩者的醫(yī)療費用合并計算。符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，補充保險按90%進(jìn)行賠付，參保人員個人負(fù)擔(dān)10%。基本醫(yī)療保險最高支付限額按省醫(yī)療保險行政部門每年公布的數(shù)額確定，2016年基本醫(yī)療保險最高支付限額為14萬元，合并大額醫(yī)療費用補充保險計算，省本級職工醫(yī)保2016年的最高封頂線為34萬元。

三、保障范圍執(zhí)行與基本醫(yī)療保險相同的政策

大額醫(yī)療費用補充保險保障范圍原則上為基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的項目目錄范圍，補充保險支付階段醫(yī)療費用管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險相同的政策與管理辦法。省醫(yī)療保障基金管理中心與中國人民健康保險股份有限公司福建分公司聯(lián)合開展參保人員醫(yī)療費用的稽核管理，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

四、可直接刷卡結(jié)算大額醫(yī)療費用補充保險階段保額

為方便參保人員理賠，更好地維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，參保人員持社會保障卡在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)全程刷卡即時結(jié)算基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費用補充保險階段醫(yī)療費用，2017年1月1日起，省內(nèi)異地安置的省本級參保人員持社會保障卡在安置地全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)全程刷卡即時結(jié)算基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費用補充保險階段醫(yī)療費用。

（福建省醫(yī)療保障基金管理中心林承燊）

福州市醫(yī)保中心深入基層促進(jìn)建立分級診療

2016年10月25日，福州市醫(yī)保中心組織召開全市32家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作會議，廣泛聽取基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和促進(jìn)分級診療制度建立的意見和建議。福州市醫(yī)保中心陳宗利主任、福州市衛(wèi)計委醫(yī)政處鐘志華處長和32家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人參加了會議。

陳宗利主任強調(diào)，福州市醫(yī)保中心將認(rèn)真貫徹國家和省市“強基層、建機制”的要求，充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和杠桿作用，支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。一是優(yōu)先將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院納入醫(yī)保定點范圍。二是實行差別化的支付政策，拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，取消參保職工在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診使用國家基本藥物的藥品費用起付線，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。三是支持建立基層雙向轉(zhuǎn)診、分級診療及家庭醫(yī)生簽約健康服務(wù)的制度。出臺醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診取消二次起付線政策，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過專科協(xié)作模式、技術(shù)幫扶模式、資源共享模式、支援基層模式，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基層首診，上下聯(lián)動，積極引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級診療制度的建立。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市醫(yī)保中心對癥下藥解決窗口“排長隊”難題

隨著福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保覆蓋面的不斷擴大，參保人員數(shù)量不斷增多，業(yè)務(wù)量也成倍增長，而大部分用人單位習(xí)慣于每月中下旬到醫(yī)保中心辦理業(yè)務(wù)，造成中心服務(wù)窗口出現(xiàn)規(guī)律性“排長隊”現(xiàn)象。為此，福州市醫(yī)療保險管理中心結(jié)合實際多措并舉，著力解決“排長隊”問題，不斷提升窗口服務(wù)效率，為參保單位和群眾提供便利。

一、建立科學(xué)引導(dǎo)機制，及時進(jìn)行疏導(dǎo)

（一）建立排隊等待動態(tài)查詢機制

在福州市醫(yī)保中心官網(wǎng)和微信公眾號增加排隊查詢模塊，通過醫(yī)保中心官網(wǎng)或關(guān)注微信公眾號，可及時了解醫(yī)保中心鼓樓分中心、臺江分中心和倉山分中心窗口的人流量情況。參保人員來辦事之前可根據(jù)各分中心窗口排隊等候情況，選擇到相對寬松的受理點辦理業(yè)務(wù)，避免較長的排隊等待，為參保群眾節(jié)約時間。

（二）開通網(wǎng)上預(yù)約優(yōu)先受理服務(wù)

在福州市醫(yī)保中心官網(wǎng)和微信公眾號增加網(wǎng)上預(yù)約模塊，參保人員在辦理業(yè)務(wù)之前，可先通過醫(yī)保中心官網(wǎng)或微信公眾號預(yù)約需辦理的業(yè)務(wù)和辦理時間。預(yù)約數(shù)據(jù)會同步到服務(wù)大廳叫號系統(tǒng)，參保人員來服務(wù)大廳時將按照預(yù)約時間優(yōu)先辦理業(yè)務(wù)。

二、推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，實現(xiàn)網(wǎng)上自助辦理

（一）推廣醫(yī)保網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)

充分利用互聯(lián)網(wǎng)手段，不斷完善醫(yī)保網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)，全力推進(jìn)參保單位網(wǎng)上申報工作。各用人單位可通過互聯(lián)網(wǎng)申報當(dāng)月醫(yī)保增、減變動數(shù)據(jù)，足不出戶就可辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，目前網(wǎng)上申報業(yè)務(wù)量已經(jīng)超過總業(yè)務(wù)量的三分之一。同時，福州市醫(yī)保中心還開發(fā)了“高校學(xué)生醫(yī)保工作信息化管理軟件平臺”，新生到校之前即可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行個人信息采集；到校后，在平臺上一鍵點擊就可完成申請、繳費工作，極大方便大學(xué)生參保。

（二）完善網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)

通過利用互聯(lián)網(wǎng)手段，設(shè)置不同的網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)渠道，不斷完善醫(yī)保信息網(wǎng)、微博交流平臺、QQ群和微信公眾號等信息服務(wù)平臺建設(shè)，滿足不同人群的個性化信息需求，將工作人員從面對面的咨詢壓力中解放出來，更好地做到精細(xì)化服務(wù)。另一方面，不斷優(yōu)化語音呼叫中心系統(tǒng)，除人工服務(wù)外，增加968906語音服務(wù)及自動錄音功能，滿足不同群體的政策咨詢需求，提高參保群眾的滿意度。

三、改進(jìn)服務(wù)方式，促進(jìn)業(yè)務(wù)分流辦理

（一）窗口前移延伸服務(wù)

福州市醫(yī)保中心設(shè)立有鼓樓分中心、臺江分中心和倉山分中心，臺江和倉山分中心分別入駐“福州市市民服務(wù)中心”和“倉山區(qū)行政服務(wù)中心”，將服務(wù)窗口前移推行延伸服務(wù)。福州市醫(yī)保各項業(yè)務(wù)實行同城通辦，參保人員可就近選擇任意服務(wù)窗口辦理。

（二）延長增減員業(yè)務(wù)受理時限

將辦理職工基本醫(yī)療保險增減員業(yè)務(wù)的受理時間從每月的6日至25日調(diào)整為每月的6日至28日，適當(dāng)延長增減員業(yè)務(wù)辦理時限，分流業(yè)務(wù)辦理時段，用人單位可錯開高峰期辦理業(yè)務(wù)。

（三）推行一站式窗口服務(wù)

在服務(wù)大廳設(shè)置參保登記、基金征繳、醫(yī)療稽核、費用結(jié)算、特殊病種管理等窗口，福州市醫(yī)保中心不斷優(yōu)化服務(wù)流程、完善服務(wù)內(nèi)容，所有業(yè)務(wù)均實行“一站式”受理。同時，根據(jù)需要將原設(shè)在市民服務(wù)中心的補換卡窗口將調(diào)整為參保業(yè)務(wù)受理窗口，進(jìn)一步方便參保群眾辦事。

（福州市醫(yī)保中心）

南平市醫(yī)保中心開展“兩學(xué)一做”教育爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口

近日，南平市醫(yī)保中心深入開展“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育，努力提升服務(wù)水平，爭創(chuàng)省級優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

一是增強政治意識、大局意識、堅定正確政治方向，全體共產(chǎn)黨員要堅定不移踐行“四講四有”標(biāo)準(zhǔn)，爭做人民滿意的合格共產(chǎn)黨員。

二是確保全面完成2016年工作目標(biāo)任務(wù)。按規(guī)定的經(jīng)辦流程做好“兩定”協(xié)議管理工作；抓緊落實單病種付費任務(wù)；做好城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險銜接工作，完成醫(yī)保智能監(jiān)控軟件。

三是加強效能建設(shè)。效能檢查常態(tài)化，上班期間不得做與工作無關(guān)的事，嚴(yán)格履行首問責(zé)任制、一次性告知制等規(guī)章制度，提升服務(wù)水平，努力打造良好的醫(yī)保經(jīng)辦窗口形象。

（南平市醫(yī)保中心）