從風險管理的視角看我國的商業健康保險

劉 舒

(中央民族大學管理學院 北京 100081)

從風險管理的視角看我國的商業健康保險

劉 舒

(中央民族大學管理學院 北京 100081)

目前，民眾對于健康的需求日益重視，而健康保險也是各類險種中的需求最緊俏的，但是，保險公司對于商業健康保險的供給并不能滿足市場的需求。這樣大的市場需求和最近出臺的有利政策并沒有很好的激發保險公司在商業健康保險方面的熱情。然而，制約我國商業健康保險的主要原因是經營風險高、盈利難，風險管理的不足。

商業健康保險;風險管理;醫療保險

1 商業健康保險的相關概念

1.1 商業保險。商業保險旨通過訂立相關保險的合同運營，以營利為目的一種保險形式，是由專門的保險企業來經營的。商業保險是當事人自愿締結的合同關系，投保人根據合同的約定，從而向保險公司支付一定的保險費，保險公司根據相關合同約定，在可能發生的事故后，引起財產損失承擔而賠償保險金責任，或當被保險人傷殘、死亡、疾病或者達到約定的年齡或者期限的時候所承擔給付保險金責任。①

1.2 商業健康保險。商業健康保險旨保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等一些方式，對因為健康的原因導致被保險人的損失給予一定保險金的保險。

2 風險管理

風險管理是包括風險識別、風險衡量、風險控制等一整套系統而科學的管理方法。風險是指發生可預期的損失的可能性(probability)。風險管理是運用系統的方式，包括確認、分析、評價、處理、監控風險的過程。

3 商業健康保險存在的風險

3.1 保險經營風險。保險公司面臨的風險有兩類，第一類是保險標的客觀存在的風險，是保險標的潛在損失，這是保險公司需要識別的對象；第二類是保險的經營風險，保險公司的風險不是規避標的風險，而是在風險管理的過程中將損失控制在一定范圍內換而言之，就是將整體的損失發生的頻率和整體損失額盡可能不偏離定價的假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經營風險。

3.2 參保人對自身健康風險認知并不完備。參保人對自己的身體狀況雖然有一定的了解，但是這個并不完備，因為疾病和其他不確定因素的存在，使得參保人不能完全認清自己的狀況，造成了參保人在對自身健康風險上面的信息不完備。

3.3 第三方的參與。在健康保險中，保險事故的發生與確定并不單單決于參保人和保險人雙方之間，而且還涉及到了第三方(醫療機構)。

3.4 信息不對稱與健康保險風險。保險的交易是一個典型的信息不對稱的交易，商業保險的交易是發生在參保人和保險人之間，此外，根據不同的保險產品，參與者也會不斷增加。保險交易中信息的不對稱應該是雙向的，在不同的保險環節中，既有可能參保人處于信息弱勢，也可能是保險人處于信息弱勢。②

3.5 道德風險。商業健康保險的道德風險主要體現在四個方面，一是參保人在投保后，對自身健康狀況關注度降低，減少了疾病的預防投資，從而導致投保人健康風險水平提高。二是參保人投保后過度醫療，或者傾向于相對昂貴的治療方案和更多的檢查。三是通過偽造病歷來騙取保險金。四是醫療機構的誘導醫療消費。

4 我國社會醫療保險風險管理借鑒意義

商業健康保險與社會醫療保險同樣面臨著風險管理的問題。我國商業健康保險經營時間不長，對風險的識別和管理還處于摸索的階段，現在未能找到有效并且成體系的風險管理流程和方法。相對來說，社會醫療保險已經有幾十年時間，在風險管理的方面有一定的經驗，這對商業健康保險來說，特別是商業醫療保險的風險管理具有一定的借鑒。

4.1 社會醫療保險的風險管理主要實現途徑

4.1.1 強制參保降低逆向選擇風險。非健康個體的逆向選擇是健康保險的主要風險之一，這可能會導致實際的賠嚴重偏離初始保險定價。在我國，作為一項社會保障制度，不管是健康體還是非健康體都是參保的對象，這個被納入到社會醫療保障的范圍之內，在實施過程中，具有強制和福利性質。③

4.1.2 通過建立醫療費用明細目錄降低道德風險。社會醫療保險并不是將所有醫療費用都納入到報銷的范圍，只是對其中的“部分”醫療費用補償。“保基本”是我國社會醫療保險制度原則之一，就是補償參保人的基本的醫療費用支出。一方面，是因為現實的經濟基礎很難支撐全面的醫療費用補償，另一方面，也抑制參保人群的道德風險。

4.2 我國社會醫療保險風險管理借鑒

4.3 小結。社會醫療保險風險管理措施與傳統的風險管理方法，好的地方可以應用于商業健康保險方面。商業健康保險應該考慮在現有的市場環境、醫療衛生環境以及健康保險在整個保險業務；頂層設計、制度環境雖然還存在不足的地方，但當務之急是立足現狀提升保險公司自身經營管理水平，尤其是把握自身可控要素，提高健康保險風險管理能力，這是目前推動我國商業健康保險發展的可行而有效的路徑。

注解：

① 李民，劉連生．保險原理與實務．北京：中國人民大學出版社，2013

② 關于保險交易的信息不對稱，以往研究主要側重保險人對參保人的信息弱勢，實際上參保人和保險人都有信息強勢和弱勢之處。

③ 我國 2011 年 7 月正式實施了《中國人民共和國社會保險法》，從法律上明確國家建立基本醫療等社會保險制度，對城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度等作出原則規定。明確指出公民享有基本醫療保險的權利，從制度框架、籌資來源等方面體現了我國社會醫療保險的強制性和福利性質。

[1] 白曉峰，國外商業健康保險稅法制度及啟示，涉外稅法，2013(6)，49 頁

劉舒(1990.06-),女，蒙古族,內蒙古烏蘭浩特市人,中央民族大學管理學院2014級社會保障專業碩士研究生在讀,研究方向：社會保障。

F842

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1672-5832(2016)06-0111-01

本文通過對商業保險、健康保險的相關概念的論述，進而引入風險管理的定義，再而分析商業健康保險存在的風險，通過借鑒我國醫療保險的經驗，提出了一些針對商業健康保險的意見。