淺析我國“先看病，后付費”診療制度

易思岑 趙建芬 趙如丹

(云南大學公共管理學院 云南 昆明 650000)

淺析我國“先看病，后付費”診療制度

易思岑 趙建芬 趙如丹

(云南大學公共管理學院 云南 昆明 650000)

1 引言

目前，我國醫療體制正在不斷改進，醫療服務現狀卻不容樂觀，多年來一直存在的“看病難、看病貴”問題沒有得到有效改善，公立醫院公益性的喪失，醫患矛盾日益凸顯。如何緩解和解決這些問題一直是學者們關心內容和研究的方向。

隨著2010年12月山東省濟寧市兗州中醫院在全國率先實行了“先看病，后付費”制度改革并取得了良好的成績，不但使其門診量和住院人次都大幅增加，扭轉了中醫院虧損的局面，也使患者也對醫院的滿意度明顯提升，很大程度緩和了醫患矛盾。2012年6月起，山東全省縣級及縣級以下醫療機構均開始推行這一診療制度，也得到了很好地反饋。

“先看病，后付費”診療制度繼山東成功實施之后，2012年3月貴州市部分地區開始試運行該診療制度，2012年8月起山西省太原市在市、縣區、鄉鎮三級醫療機構針對新農合參合農民啟動“先看病，后付費”診療制度，2012年9月起青海省率先在省、州(市)、縣、鄉四級公立醫療機構全面推行“先住院，后結算”， 全國多個地區也開始逐步試點并推廣。

“先看病，后付費”診療制度的推行不僅得到醫院和國家衛生部門的重視，也得到社會的廣泛關注，它的推行不單單是維護了到百姓的切身利益，更是醫院、患者、醫療保險機構三方共贏，同時這也是我國醫療體制改革的重要內容。

2 “先看病，后付費”診療制度的基本內涵及具體路徑優勢

2.1 “先看病，后付費”診療制度的基本內涵

2.1.1 “先看病，后付費”診療制度的概念

“先看病，后付費”又稱“先住院，后結算”是指由原來的患者看病自己先墊付醫療費、診療結束后走醫保報銷程序的方式，轉變為先由醫院墊付醫療費用，患者診療結束后只交納自己應自付的那部分費用，其余費用由醫保中心直接支付給醫院的方式。

“先看病，后付費”的基本內涵在不同的地區其解釋略有差異，近年來，隨著該診療模式的不斷改進和完善，其概念也逐漸統一，上述概念是目前學者們都比較認同的觀點。

2.1.2 “先看病，后付費”診療制度的實施對象

該制度的實施對象是參加醫保、新農合范圍的病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情嚴重急需搶救的病人。因交通事故、打架斗毆等責任事故受傷的病人不在范圍內。

2.2 “先看病，后付費”診療制度的具體路徑優勢

2.2.1 傳統就醫模式就診基本路徑

我國醫院的門診就診流程基本都是：患者排隊掛號，分診后到醫生處就診，醫生開具檢查單，患者繳費，到相關科室進行檢查，醫生根據檢查結果提供治療方案即開具處方，患者繳費，取藥后離開醫院，結束整個就醫過程。

住院患者的就診流程基本是:患者排隊掛號，到醫生處就診得到初步診斷，收治入院，繳付押金，出院，持相關病歷、診斷和收據等到醫保中心報銷。

2.2.2 “先看病，后付費”診療制度的基本路徑

門診患者進入醫院后可直接分診掛號，候診就診，醫生診斷后通過HIS系統開具各種檢查申請單，患者即可直接去做各種檢查。檢查結果出來之后，醫生可以直接從電腦中看結果，開具電子處方，結賬時患者繳納醫保之外的費用。

對于住院患者來說就更加便捷了，患者只需簽署《住院治療費用結算協議書》就可以直接住院了，在就醫結束時患者也只需負擔少量醫保之外的費用，其余費用由醫院與醫保中心進行統一結算。

2.2.3 “先看病，后付費”制度的優勢

從患者角度而言傳統就醫模式無疑是復雜而繁瑣的，門診病人對就診流程的不熟悉，掛號、繳費排隊以及候診的時間較長，導致醫院人滿為患，進一步誘發了看病難問題。住院病人在被醫院收治入院后需要繳納數額較大的押金，部分經濟困難的家庭在押金的籌集上比較困難。在住院過程中如果押金用完，患者沒有及時補交的情況下醫院可能會對病人進行停藥的處理，使患者對醫院的不滿情緒增加，醫患矛盾進一步凸顯。

“先看病，后付費”制度無疑是便利和高效的，對門診病人而言，它省去了看病中途所有的付費過程，優化了醫療服務流程，節省了患者的時間，只在就醫結束后繳納少量醫保之外的費用。對于住院病人，“先看病后付費” 制度更加人性化，使患者可以暫緩經濟壓力安心配合醫生進行治療。對于一些危急病人，可以更快的得到治療，治療效果也會更好，不會出現因為沒有足夠醫療費用而拒診的情況。另一方面，醫院和醫保中心直接進行核算，患者不用自己去報銷，節省了患者時間和精力的同時也使醫療保險機構的工作結構得以優化和調整。

3 我國“先看病，后付費”制度的實踐情況分析

自2010年12月山東省濟寧市兗州中醫院開始實行“先看病后付費”制度并取得良好效果以來，全國20多個省份先后推行了“先看病后付費”制度試點，絕大多數是縣級以下及縣級的基層醫院。其中山東、上海、海南、重慶、青海等地相對具有代表性，因此，本文對這五省進行實踐程度分析。

3.1 山東省

自2010年12月起，山東省濟寧市兗州中醫院在全國率先開展了“先看病，后付費”制度改革。2012年6月起，山東全省縣級及縣級以下醫療機構均開始推行這一服務模式。山東省對該制度進行進一步的完善，提出經濟困難的居民與醫療機構簽訂延期或分期還款協議后，在一到兩年內還清白付醫療費用即可。特困患者可以得到醫院的減免或全免照顧。

山東省政府為了配合該制度的推行也做了相應的努力，完善了城鄉醫療衛生服務體系，提高新農合和城鎮居民基本醫療保險的補助標準，設立專項基金以彌補醫療機構的損失，同時向醫療機構預撥醫療結算額作為周轉資金，正是因為山東政府的大力支持才使該制度在此萌芽并發展壯大。

3.2 上海市

上海市在部分地區基層醫療機構進行試點，并未大規模推行“先看病，后付費”制度，且試點較多側重于社區“先看病，后付費”門診醫療付費模式。該模式主要面向社區有醫保卡的居民，自費比例有限，且多為基本診療，開基本藥品，居民逃費的動機有限，醫療機構面臨資金風險較小。

醫療機構提供“先看病，后付費”服務的能力及意愿是上海市并未全面推行這一制度創新試點的最主要的制約因素。上海市經濟發達，市三級醫院面對的往往是重癥患者，醫療費用常達上萬甚至幾十萬元。且非本地戶籍的異地就醫患者占了相當大的部分，患者醫保所在地構成復雜，異地就醫費用與醫保部門結算時所需時間周期較長。此外，醫療機構級別越高，醫保報銷比例越低。在醫療費用昂貴、醫保報銷水平低的情況下，患者欠費風險大大增加。醫療機構承擔的風險太大，資金周轉困難，不能確保自身具備較好的提供能力。因此，上海市僅在以社區為主的基層醫療機構進行試點，一方面規避了風險，另一方面實施難度較小，有利于該制度后期的進一步推廣。

同時“先看病，后付費”診療制度的服務對象是參加醫保、新農合或者“三無”人員，上海政府為了配合該制度的推行不斷完善新農合制度，同時通過轉移支付提升財政能力較弱的縣，以保證該制度能夠在當地得以推廣。

3.3 海南省

海南省該制度的推行主要集中在海口市。2013年海口市已在市屬三家公立醫院的部分科室實行“先看病，后付費”制度。2014年底海口市屬公立醫院將全部實施“先看病，后付費”制度。海南省婦幼保健院于2014年3月成為海南首家試行該制度的公立醫院。

海口市政府為緩解醫院墊付資金的壓力，海口市醫保經辦機構將對試點醫院預付一定的周轉金，比例按照醫院上年度醫保收入總額的15%預付，并實行年終結算。同時，海口市還規定，醫保經辦機構與定點醫療機構至少每月進行一次費用結算，以此減輕醫院的現金流壓力，確保醫院的正常運轉。

3.4 重慶市

目前重慶市全市3000家醫保定點醫療機構都已經實施了“先看病，后付費”診療制度的創新試點，但須交預付款。住院病人攜帶醫保卡辦理入院手續前需繳納2000元以下自付費用(相當于押金)，隨后在治療過程中一般不用再繳納費用。病人出院時，醫院將根據結算出的病人的自付費用進行多退少補，醫保中心再將其余部分交給醫院。

重慶市政府的財政收支狀況、財政支出結構以及政府職能側重等因素對“先看病，后付費”制度創新有著重要影響。近年來，重慶市經濟發展較快，生產總值達到全國平均水平，但財政實力尚不夠強。長期以來重慶各級政府的公共財政處于緊缺的狀態，履行的多是社會職能、發展職能和經濟職能，與民生發展關系緊密的教育、住房、生活保障、醫療保障等問題解決還不夠妥善。

3.5 青海省

自2012年9月起，青海省開始在省、州(市)、縣、鄉四級公立醫療機構，全面推行“先看病，后付費”診療制度試點。

青海省政府對”先看病，后付費”制度創新試點給予了高度財政支持。青海省經濟基礎薄弱，財政收入低，自有財力規模小，然而近年來中央財政對青海省的專項補助和一般性轉移支付力度持續加大。隨著其財力狀況的好轉，青海也加大了在醫療衛生方面的投入，使“先看病，后付費”診療制度得以順利推行。

3.6 總結

從山東、上海、海南、重慶、青海五地實踐來看，推廣都是在縣級或者縣級以下的醫療保險機構進行，因為我國醫療保險制度的規定，在等級較低的醫療機構報銷比例更高，由于“先看病，后付費”診療制度是與報銷比例有著直接關系的，所以該制度本身也更適合在等級較低的醫療保險機構推行。

山東、海南和青海推行力度較大，將推行范圍擴展到了全省范圍內，其中海難和青海還將該制度推行到了省級公立醫療機構。這一方面是因為該地區的經濟不夠發達，人們對該制度的需求更加強烈，另一方面也源于地方政府的大力支持積極配合，改革和完善相關制度規定，財政落實到位。

而上海市則只在部分地區的基層醫療機構進行試點，這與政府的態度和人們需求不夠強烈有關。重慶市試點開展的范圍很廣，但是由于重慶市自身發展的重點更加集中在經濟和發展上，對醫療方面的投入較少，導致財政撥款未能落實，雖然實行該制度仍然要求患者入院必須繳納預付款。

4 討論

總的看來，“先看病，后付費”制度已經在全國范圍內多個地區進試點推廣，但是要想實現該制度在全國所有公立醫療機構的全面覆蓋難度較大。

4.1 全國范圍內實施難度原因分析

4.1.1 我國的醫保政策中，對于不同等級的醫療機構報銷比例不同。一般患者在縣級醫院報銷比例達到85%，鄉鎮醫院可報銷75%，而市級醫院僅能報銷50%。因此制度更加傾向于在縣級及以下醫療機構中實施。

4.1.2 醫保結算尚未實現全國聯網，不能跨省結算。這使異地就醫的患者不能享受到該制度。

4.1.3 大型公立醫院的資金壓力和風險較大。大型公立醫院如三甲醫院病人較多，要實行該制度需要更多的資金投入，同時三甲醫院接治重癥患者比例較高，重癥患者的住院時間長，住院費用高而報銷比例較低，出現逃單的幾率大，醫院承擔的風險較大。

4.1.4 社會信用體系還需健全。雖然醫院制定了相應措施，患者一旦出現逃單情況將進入“黑名單”，不再享受該項制度。但是逃單情況的發生會對醫院造成較大的經濟損失。通常患者逃單的費用由科室承擔，這直接損害了醫務人員的利益，打擊其工作積極性。

4.2 建議

4.2.1 健全和完善“先看病，后付費”制度。制度本身的建立健全是該項制度實施情況有著密切的聯系。

4.2.2 實現醫保結算的全國聯網，只有實現了全國聯網才能使異地就醫也能享受到該項制度，更好的發揮該制度的作用和價值。

4.2.3 財政的大力支持，山東省之所以能夠在全省范圍內較好的推廣該制度，很大程度省源于財政的支持，財政撥款，成立專項基金都是十分具有借鑒意義的舉措。

4.2.4 完善社會信用體系，不僅僅要加強人們的誠信意識，更要從法律上、制度上加以落實。

“先看病，后付費“診療制度是一項有利于患者、醫療機構和醫療保險機構三方共贏的制度措施，但這項制度更加適合在等級較低的醫療保險機構，要使其達到理想的推行效果需要患者、醫療機構、醫療保險機構以及地方政府的共同努力。

“先看病，后付費“診療制度是我國醫療改革的重要內容，但是并不是強制內容，各地應根據自身實際情況對該制度進行改革和完善以適應當地的實際情況，才能更好的發揮它的作用，更好的實現其價值。

[1] McQuoid-Mason, David. Medical ethics and the payment of fees before treatment[J]. SAMJ South African Medical Journal,2011,101(11):798-799.

[2] 王夢雪. 公共服務管理創新的三元分析框架——以“先看病,后付費”制度的地方試點為例[J].中國行政管理,2013,10:61-65.

易思岑(1990.07-)，女，漢族，四川達州人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院2014級社會醫學與衛生事業管理專業，研究方向：衛生事業管理。趙建芬(1991.08-)，女，白族，云南大理人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院2014級社會醫學與衛生事業管理專業，研究方向：衛生事業管理。趙如丹(1991.08-)，女，漢族，云南臨滄人，在讀碩士研究生，單位：云南大學公共管理學院2014社會保障專業，研究方向：社會保障。

R472

A

1672-5832(2016)08-0124-02