山東省城鄉醫療保障成功并軌的經驗探索

步 慧

(中央民族大學 北京 100081)

山東省城鄉醫療保障成功并軌的經驗探索

步 慧

(中央民族大學 北京 100081)

黨的十八大報告明確提出，要推進城鄉公共服務一體化。建立城鄉并軌的醫療保障制度，是推進城鄉公共服務一體化進程的重要內容，是醫療保障制度發展的必然過程，也是構建和諧社會的必然要求。2015年1月1日開始，山東省將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療正式整合統一，成為我國第一個實現醫療保障并軌的省份。本文通過對山東省新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的概念特點模式等方面進行分析研究，分析研究醫療保險成功并軌的深層次原因，并且剖析了城鄉醫療保險的政策缺點和建議。為今后其他地區的城鄉醫保并軌，以及其他社會保險險種的城鄉并軌提出借鑒意義。

醫療保險;新型農村合作醫療制度;城鎮居民基本醫療保險制度;并軌

1 原有的制度分析

1.1 新型農村合作醫療制度

全稱新型農村合作醫療, 制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集基金。

1.2 城鎮居民基本醫療保險制度

2007年7月10日，國務院發布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。根據該指導意見，城鎮居民醫療保險改革將于2010年在全國范圍內推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

2 并軌的原因分析

2.1 同病倆待遇

在城鄉醫保“并軌”之前，城鎮居民和農村居民分別對應的是城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”)，這兩種制度在報銷比例、就醫范圍、保障范圍等方面都有所不同。“都住同一個病房，使的也都是一樣的藥，但是城里人的能報銷，我這個就報銷不了。”2014年，濰坊昌邑村民劉勇勇的一次住院經歷讓他“滿腹委屈”。這名農村居民說，在并軌之前，城鎮居民可以報銷的藥品超過2000種，而新農合是1000多種，就造成了“同病倆待遇”的情況。

除了報銷種類不同外，在籌資標準上兩者也存在著不同，以淄博為例，2013年淄博市城鎮居民醫療保險個人繳費為180元，新農合則為80元。另外，參加新農合的農村居民享受著重大疾病醫療保險，可以二次報銷，而這一政策起初并未覆蓋城鎮居民，讓很多城鎮居民“羨慕”。

2.2 重復補貼，財政負擔加大

另外，在并軌前，城鎮居民醫療保險和新農合分別由人社部門和衛生部門管理，醫保信息系統封閉運行，不僅管理成本較大，而且還存在著居民重復參保的情況。以在校大學生為例，他們以前在家的時候辦的是新農合，到了學校之后他們對規定不是很明白，加上學校要求統一辦理城鎮居民醫保，如果不辦在學校看病就沒發享受醫保，他們就又辦了城鎮居民醫保。山東省人力資源和社會保障廳相關負責人表示2014年2月，山東省參加城鎮居民醫保和新農合的人數有7800萬人，按照10%的重復參保率進行估算，一年財政重復補貼就在20億元左右。

在城鄉醫保并軌后，統一由人力資源和社會保障部門負責，兩個封閉的信息系統被整合，降低了管理成本，另外將居民身份證號碼作為系統篩選依據，一個身份證號碼只能參保一次，很多重復參保的情況被篩查出來。例如，在整合時，淄博市就查出有8萬多人重復參保，財政一年要多拿出2400多萬元的補貼。東營一個市就減少重復參保8.2萬人，每年財政減少重復補貼2670萬元。山東省人社廳相關負責人統計。

3 政策不足

3.1 部分地區醫保基金配額超支

醫保并軌可以大大提高效率，減少重復參保，總體來說是一個非常好的政策。但有了新政策，還需要建立一個與之相適應的新體系維持良好運轉。過去一年在對山東省九個縣市區中發現，不少縣級醫療機構存在醫保基金配額超支的現象。一旦超支，需要醫院先自行墊付，醫院接收醫保病人的積極性就可能會降低。雖然當地有關部門會對醫院超支的部分進行補償調整，但由于各地經濟發展狀況差異，醫保籌資水平不同，一些地區可能無力對醫院超支部分的醫保基金進行足額補償。

3.2 基層醫院管理水平有待提高

包括醫保并軌在內的一系列醫改措施已經開始推進和實施，但很多醫院的基層管理水平還是停留在過去。新醫改要求建立現代醫院管理制度，但從實際情況來看，目前在山東省很多地方還沒有真正建立和運作起來，這也是出現醫院配額超支等問題的重要原因之一。此外，整合并軌后，各級職能部門對醫院的干預依然偏多，沒有很好地增加醫院的自主權。

4 政策建議

建立患者醫療信息共享平臺。政府的工作報告中強調深化改革，其中對醫藥衛生體制改革十分重視。醫保籌資水平與地方經濟增長息息相關，下一步應全面提高籌資水平、公共衛生服務等，有效擴大參保居民的受益面。嘗試以醫保卡或者健康信息卡為介質，建立一個信息共享平臺，不管病人走到哪家醫院，只要一刷卡，醫生就能看到他以前的診療信息。目前患者跨院看病成為常事，每到一家醫院就需要重新辦理一張該院的診療卡，不僅不方便，也不利于醫生了解患者此前的診療信息。在一定范圍內建立患者醫療信息共享平臺，讓患者得到更便捷、迅速、全面的診療服務。

5 總結

城鄉居民醫保并軌橫向上，城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險，實現了醫療保障體系全民覆蓋，縱向上，城鄉居民大病醫保取消病種限制、起付標準和最高支付限額等的提高諸多變化又體現出政策進一步向重大疾病患者傾斜。同時，降低了管理成本，消除了重復參保，重復財政補貼，更為重要的是，打破了城鄉壁壘，體現了社會保險制度的公平性。城鄉醫保制度分設強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構，限制了人力資源在城鄉間的流動，不利于城鎮化的進程，而城鄉醫保的整合打破了城鄉戶籍限制，報銷范圍更寬，待遇水平更高，整合后，納入報銷范圍的藥品由原來新農合的1000多種增加到2400多種。以前因為城鎮和農村戶籍的不同而區別對待導致“同病倆待遇”的情況因為城鄉居民醫保并軌而被徹底終止。

[1] 尹蔚民.統籌推進城鄉社會保障體系建設[J]. 求是. 2013(03)

[2] 王曉東.公共財政視角下社會保障城鄉統籌研究:國外經驗與本土借鑒[J]. 行政管理改革. 2012(09)

步慧(1990—)，女，民族：漢 ，籍貫：山東淄博，學歷：碩士研究生，單位：中央民族大學，研究方向：社會保障。

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1672-5832(2016)08-0133-01