醫(yī)院電子病歷面臨的問題與管理思考

文/紅河州第一人民醫(yī)院 陳泊羽

?

醫(yī)院電子病歷面臨的問題與管理思考

文/紅河州第一人民醫(yī)院 陳泊羽

【摘要】加強電子病歷的歸檔管理，是實現(xiàn)醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理中亟待解決的一個問題。本文將結(jié)合我院電子病歷在使用中面臨的狀況和今后改進的方向，提出相應的管理對策建議。

【關鍵詞】電子病歷；問題；管理

電子病歷是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要組成部分，也是深化公立醫(yī)院改革試點工作的主要內(nèi)容。立足實際，扎實有效做好電子病歷的管理工作，充分發(fā)揮電子病歷快速、方便的優(yōu)勢，克服電子病歷歸檔管理中存在的問題，促進電子病歷發(fā)展有更大空間，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮更大的作用。

一、電子病歷面臨的現(xiàn)實問題

（一）真實性問題。紙質(zhì)病歷信息獲取與共享上缺乏及時性與共享性，采用電子病歷則可徹底改變這一局限，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地、不同醫(yī)院獲取。而電子病歷卻有著容易被篡改，改后不留痕跡的弊端。對辨別保存病歷的真實性和原始性問題不容易解決。一份病歷通過計算機軟件生成的電子文件一般只要打開就能被人隨意改動，而且改后也不留痕跡。反之，紙質(zhì)病歷如果被修改，通過技術手段就可以發(fā)現(xiàn)。因此，紙質(zhì)病歷的可靠性在長期實踐中得以驗證，被廣大患者所接受，然而電子病歷一開始推廣時，迫切需要解決的第一問題就是真實性問題。

（二）法律監(jiān)管問題。電子病歷取代手寫紙張病歷，從表面上來看，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息，與其并沒有什么不同，都是患者的上級醫(yī)生按照病歷書寫的規(guī)范，在一定的時間范圍內(nèi)可以對書寫的病歷進行修改，但對已經(jīng)記錄在案或者超時病歷，就不可以隨意進行修改，要確保病歷真實性與有效性。然而電子病歷能夠不留痕跡地進行修改，如果遇到醫(yī)療糾紛事故，往往不能作為證據(jù)，醫(yī)院將陷入被動。

（三）安全問題。網(wǎng)絡時代傳播速度的加快，計算機病毒也是對電子病歷安全構(gòu)成威脅的重要方面，它可以通過拷貝、傳送、運行程序等方式，不斷地擾亂、改變或摧毀電腦中的軟件，還可以進行復制或者感染其它程序，對電子病歷所存儲的數(shù)據(jù)、磁盤中內(nèi)容造成損壞，而且一旦系統(tǒng)崩潰，電子病歷就會遭到破壞，乃至丟失。

（四）電子簽名問題。由于電子病歷可以隨意偽造、篡改病歷的內(nèi)容，所以很難被法律認同。盡管《電子簽名法》已經(jīng)承認電子文件和書面文件具有相同的效力，但也僅僅適合于電子政務與電子商務，而對于醫(yī)院的電子病歷卻不適用。因此，針對當前電子病歷存在情況，還是需要將其打印出來，再通過醫(yī)生簽名，才能夠得到法律的認可。

（五）復制問題。在使用電子病歷的過程中，存在著部分醫(yī)生過度依賴格式模板以及復制等功能情況，從而忽略了患者病情的真實情況，容易導致不必要的錯誤發(fā)生。

（六）密碼問題。雖然每一位醫(yī)生在醫(yī)院里面都會有自己的密碼口令，但是往往在操作的實際使用過程中，會出現(xiàn)各種各樣的人為因素，大大降低使用安全性。例如：當醫(yī)院醫(yī)生在帶實習醫(yī)生的時候，實習醫(yī)生多半都是用老師所使用的賬號和密碼，這就導致了密碼口令形同虛設。

二、電子病歷的對策思考

（一）必須解決電子病歷的真實性問題。首先，嚴格按照“病歷書寫規(guī)范”設置超過24小時，就不應許對電子病歷進行再修改，如果遇到特殊情況需要必須進行修改時，需要通知相關主管科室，在修改之后，立刻改變修改權限。其次，建立第三方監(jiān)管服務機構(gòu)，在同一管理當中納入安全認證，這樣有利于對電子病歷的刪除、篡改進行有效的防止。當病歷完全或者局部需要修改的時候，需要第三方留底備案。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故，第三方能夠出示更具有公信力的證據(jù)。

（二）必須解決電子簽名的法律效力問題。立足實際，通過實踐考慮到如今醫(yī)院的電子病歷簽名仍然不具法律效率，所以目前，急需將電子病歷納入證據(jù)體系中，逐步轉(zhuǎn)變沒有實質(zhì)性的障礙，將電子病歷的立法工作在日常的實際操作中不斷地摸索，早日實現(xiàn)能夠與紙質(zhì)簽名同樣具有法律效力，才能夠真正地完善電子病歷。

（三）必須解決電子病歷的安全管理問題。加大加強對電子病歷操作者權限的控制，力求防止不相關人員對電子病歷系統(tǒng)的非法侵入，因此要采取安裝病毒卡及防火墻，定期升級等相應措施。妥善處理復制、粘貼，在電子病歷的系統(tǒng)中建立復制與粘貼用戶權限表，嚴格控制醫(yī)生工作過程中的復制與粘貼。而針對病歷模板的管理，也需要規(guī)范化，規(guī)定一種固定格式；同時對模板的制作用戶在系統(tǒng)中建表授權，將制作好的模板上報業(yè)務主管部門，在審核通過后才能使用。而對模板的修改也需要報請同意之后方可修改。保持口令卡的有效性，只有保密醫(yī)生的密碼口令，才能夠保證電子病歷的真實性、有效性、合法性。

（四）必須解決醫(yī)務人員的素質(zhì)問題。把握時機、與時俱進、迎接電子時代的挑戰(zhàn)，通過多種方式和多種渠道，不斷提高醫(yī)務人員的素質(zhì)，轉(zhuǎn)變思想觀念，熟練掌握電子計算機技術與數(shù)字通信技術等技能。逐年逐步加大專業(yè)人才培訓，加強加快培養(yǎng)計劃，對廣大醫(yī)務人員加緊實施，使之緊跟電子時代快速發(fā)展的步伐。以滿足社會進步和醫(yī)院發(fā)展的要求，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供更好的服務。

【參考文獻】

［1］董新昱.電子病案著錄信息質(zhì)量管理［J］.中國病案.2003（8）.

［2］曹原，齊靜.電子病歷在醫(yī)院實施HIS系統(tǒng)中的優(yōu)點及不足［J］.青海醫(yī)藥雜志.2005（10）.

［3］鄧紹興，陳智為.檔案管理學［A］.中國人民大學出版社，2005，2.