非炎癥性前部缺血性視神經病變對側眼的血流動力學觀察

馮雨 萬新順 賈新萍 趙慶新

(新鄉市中心醫院 眼科 河南 新鄉 453000)

?

非炎癥性前部缺血性視神經病變對側眼的血流動力學觀察

馮雨 萬新順 賈新萍 趙慶新

(新鄉市中心醫院 眼科 河南 新鄉 453000)

目的 觀察非炎癥性前部缺血性視神經病變(NAION)對側眼的血流動力學變化情況。方法 58例單眼發病的NAION患者患眼設為患眼組，對側眼設定為對側眼組，而同時設立對照組29例58只眼，測定治療前后血流動力學指標水平，即眼動脈(OA)、睫狀后短動脈(SPCA)及視網膜中央動脈(CRA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(resistance index，RI)。結果 治療前對側眼組SPCA的RI明顯高于對照組，OA、SPCA、CRA的RI明顯低于患眼組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對側眼組治療前OA、SPCA、CRA的PSV低于治療后(P<0.05)，治療前后RI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對側眼視力明顯好轉，但治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。結論 NAION對側眼血流動力學指標在其未發病時已經發生變化，經治療后對側眼視力及血流動力學指標能夠得到改善。

非炎癥性前部缺血性視神經病變；彩色多普勒超聲；血流動力學；對側眼

前部缺血性視神經病變(arteritic anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于供應視乳頭血源的小血管，尤其是睫狀后短動脈的一條或多條小分支發生缺血性病變，致使視神經乳頭局部供血不足而產生梗塞所致[1]，眼底多表現為視神經乳頭的缺血性水腫、視神經乳頭旁出血、視神經纖維層缺失等[2]，臨床多表現為無痛性視力急劇下降，甚至僅有光感，與生理忙點相連的扇形視野缺損，同時可伴有色覺喪失，相對傳入性瞳孔傳導阻滯[3]。多數學者認為其與高血壓、動脈硬化、糖尿病及心腦血管等多種疾病有關，其中血液流變學的改變越來越受到重視。現代研究表明，睫狀后動脈是篩板區和篩板前區唯一的、篩板后區主要的血液來源[4]，對視盤及部分篩板后視神經的血液供應具有極為重要的影響。AION是SPCA受損導致前部視神經發生缺血的結果，病變的部位在視盤及部分篩板后視神經。前部視神經的血液供應有較大的個體差異，表現在SPCA的數量和分布上，其中以內外2支最為常見，并呈扇形分布，供應相應部位的脈絡膜和視神經[5-6]。

彩色超聲多譜勒血流成像是一種非侵入性、無創性的檢測手段，通過對眼動脈及其分支血流脈沖多譜勒頻譜分析，定量測定血流參數，能客觀反映血管的血流動力學狀況[7-8]。Tamakiy等研究提出，間隔1 h測量7名健康者OA的PSV、EDV、Rl，兩次測量值間差異無統計學意義，即OA的PSV、EDV、RI值的觀察者自身重復性很好。Selm等研究了10名健康志愿者的OA、CRA、SPCA(內側、外側)的PSV、EDV、RI測量值，結果表明OA、CRA的PSV、RI有很好的自身重復性；SPCA的PSV、RI自身重復性略差，但與OA、CRA的EDV自身重復性相同。Baxter等在關于球后血管血流測量值的觀察者內和觀察者間的可重復性的研究中指出最可靠、最大可重復性的血管為OA、CRA、CRV，而SPCA有較大的變異[9]。由于相關動脈測量的變異性和不確定性，應對血流動力學測量在遵循《超聲診斷學(第3版英文原版)》建議的探測位點的基礎上采取多次測量并求平均值的辦法以減少系統誤差，以求得到最好的系統一致性。

為了探討非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)對側眼的血流動力學變化及其臨床價值，本研究對患者的對側眼進行了血流動力學觀測，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2009年1月在新鄉市中心醫院眼科住院的NAION患者58例(58眼)。其中男22例，女36例；年齡38～76歲，平均55歲；就診時間為1～41 d，平均24 d。根據58例單眼發病患者患側眼及對側眼分別設為患眼組及對側眼組，同時設立空白對照組29例58只眼。

1.2 器材 東芝公司出品的TOSHIBA POWER VISION 6000 SSA-370A全數字化全身性彩色多普勒超聲診斷儀；專用眼科超聲探頭。

1.3 研究方法 入院治療前對患眼組及對側眼組行視力及血流動力學檢查，第3周再次檢測其血流動力學指標，同時對空白對照組也進行血流動力學檢測，并對結果進行統計分析。

1.4 檢查方法 ①患者仰臥位，自然閉合雙眼，血管探頭輕輕在眼瞼上，不能對眼球加壓，以免影響檢查結果的準確性，分別作眼球水平和垂直掃描。確定眼及眼眶二維像圖，定位神經。②啟動彩色多普勒鍵，首先在維圖像上清晰顯示“V”形視神經回聲暗區，這是選擇血管唯一也是最重要的標志。然后疊加血流信號，在緊靠視神經暗區鼻側球后5～20 cm處顯示出紅色血流柱，為眼動脈血流信號；球后10～15 mm視神經暗區鼻顳側各有1根睫狀后短動脈，顯示為紅色血流柱；球后13 mm在視神經暗區中可探查到紅、藍2根血流柱，紅色為視網膜中央動脈，藍色為視網膜中央靜脈[10]。③取樣容積在規定的睫狀后短動脈位置上持續記錄6個搏動周期，選擇其中頻譜清晰者進行測量及拍照，血流速度以m/s定量。

1.5 治療方法 給予患者尿激酶10萬U靜滴，7 d為1個療程，共3個療程，同時輔以降眼壓藥物、營養神經類藥物以及激素類藥物。

1.6 觀察指標 ①OA、SPCA及CRA的PSV、EDV、RI；②對側眼組治療前后的視力情況。

2 結果

2.1 血流動力學 治療前，對側眼組SPCA的RI高于對照組，OA、SPCA、CRA的RI低于患眼組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前血流動力學比較±s)

2.2 對側眼治療前后血流動力學和視力 治療前對側眼組OA、SPCA、CRA的PSV低于治療后，差異有統計學意義(P<0.05)，治療前后RI差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對側眼視力明顯好轉，但治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 對側眼治療前后血流動力學比較±s)

表3 對側眼治療前后視力比較(n)

3 討論

血流速度參數中PSV反映的是小動脈的實際流體狀態，EDV反映遠端組織的灌注狀態，若該值明顯下降，則提示血供嚴重不足。RI反映血流動力學特點，指數高表明遠端血管床阻力大，血流量少，反之，血流量大[11]。眼動脈的血流動力學變化對NAION發病所起的作用尚不肯定，多數學者認為僅屬于一種繼發改變。本研究發現NAION患者眼動脈的PSV、EDV較正常對照組降低(P<0.05)，而對側眼眼動脈的EDV也較正常對照組降低(P<0.05)，但PSV及RI較對照組差異無統計學意義(P>0.05)。患眼OA的PSV、EDV速度下降不難理解，但對側眼EDV有明顯下降的原因可能是研究對象年齡多在50歲以上，不同程度的存在頸動脈硬化，而血管硬化首先導致舒張期血流速的降低，并且收縮期血流速改變不明顯，即首先體現在EDV的降低，而PSV無明顯下降，OA發自頸內動脈，由于頸內動脈灌注壓的改變而致OA灌注壓下降，可導致OA血流下降，即可引起以上結果。

NAION患者對側眼睫狀后短動脈供血量雖然沒有明顯減少，但血管內阻力已經顯著增加，說明遠端血管床阻力大，血流量少，即睫狀后短動脈本身的血流量并未發生顯著變化，而是其血管供應區視網膜外5層的血液灌注已經開始下降。睫狀后動脈在血管內阻力顯著增加的情況下，一旦SPCA血流速度減慢，灌注壓下降，篩前和篩板區視神經血液供應明顯減少，導致其結構變化和功能不良，極易發生前部視神經缺血。

有學者認為CRA血流降低是繼發于視神經水腫，在NAION發病機制中不起作用[12]。但基礎研究證實CRA穿入視神經實質之前分支與來自SPCA及Zinn氏血管環的分支共同組成致密的血管網，故CRA與Zinn氏血管環的分支間有吻合支，CRA與SPCA系統間可分別在視神經軟膜血管網和視神經眼外段建立吻合，而且由CRA支配的乳頭表層毛細血管網與篩板前部由睫狀血管系統支配的毛細血管網之間也有許多吻合支。因此，單純某一只睫狀后短動脈的視神經內分支供血不足不可能形成視乳頭某一區域的完全梗塞，唯有當供應乳頭某一區毛細血管網的來自兩個系統的多數微動脈均充盈不足時才能產生真正的NAION。本研究結果發現，對側眼血流速度即PSV和EDV無明顯下降(P>0.05)，但其阻力指數RI顯著升高(P<0.05)，說明CRA血流動力學的改變在發病前就已出現，并不是繼發于視神經水腫，這證明CRA血流動力學的改變在NAION的發病機制中起到了一定作用。

藥物治療后，部分患者對側眼的視力提高，可以認為其視功能由于血流動力學的改變而減退。治療后OA、SPCA、CRA的PSV、EDV與治療前相比明顯升高，但差異無統計學意義，RI與治療前相比，明顯降低，分析可能由于用藥后遠端血管床阻力減小，血流量增大，局部組織灌注改善，引起PSV及EDV不同程度升高，阻力指數減小。

綜上所述，對側眼球后血管與正常人相比均有不同程度的血流動力學異常，并且伴有不同程度的視力下降，這認為對于前部缺血性視神經病變有著高危因素的人群，在一眼發生前部缺血性視神經病變的情況下，對側眼處于一種亞臨床狀態。

前部缺血性視神經病變是嚴重威脅視力的一類視神經疾病，其防治關鍵在于早發現、早診斷、早治療。而目前研究進展對于該病的早期診斷并未完全形成統一的標準，希望通過對該病血流動力學方面的研究，進一步發現早期發病特點及規律，為早期診斷提供理論依據。

[1] Rucker J C,Biousse V,Newman N J.Ischemic optic neuropathies[J].Curr Opin Neurol, 2004,17(1):27-35.

[2] Arnold A C.Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J].J Neuroophthalmol,2003,23(2):157-163.

[3] Saito H,Tomidokoro A,Tomita G,et al.Optic disc and peripapillary morphology in unilateral nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and age- and refraction-matched normals[J].Ophthalmology,2008,115(9):1585-1590.

[4] Kozobolis V P,Detorakis E T,Konstas A G,et al.Retrobulbar blood flow and ophthalmic perfusion in maximum dynamic exercise[J].Clin Experiment Ophthalmol,2008,36(2):123-129.

[5] Alp M N,Aksay S,Tola M,et al.Colour Doppler examination of early and late orbital haemodynamic changes in eyes with eyelid oedema due to blunt trauma[J].Acta Ophthalmol Scand,2006,84(2): 242-245.

[6] Jacobson D M,Vierkant R A,Belongia E A.Nonarteritic anterior optic neuropathy:acase-control study of potential risk factors[J].Arch Ophthalmol,1997,115:1403-1407.

[7] Mathews M K.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J].Curr Opin Ophth- almol,2005,16(6):341-345.

[8] 鐘毅敏,于強,歐杰雄.缺血性視神經病變臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2003,(4):752-753.

[9] Hayreh S S,Zimmerman M B.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy:refractive error and its relationship to cup/disc ratio[J].Ophthalmology,2008,115(12): 2275-2281.

[10]閆國珍,張秉亨,趙仲民,等.常見全身性疾病球后血流動力學的CDFI研究[J].實用放射學雜志,2001,17(2):391-392.

[11]Saito H,Tomidokoro A,Tomita G,et al.Optic disc and peripapillary morphology in unilateral nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and age-and re-fraction-matched normals[J]. Ophthalmology,2008,115(9):1585-1590.

[12]Hayreh S S,Zimmerman M B.Incipient nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J]. Ophthalmology,2007,114(9):1763-1772.

Hemodynamics observation of contralateral eye of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

Feng Yu，Wan Xinshun，Jia Xinping，Zhao Qingxin

(DepartmentofOphthalmology,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China)

Objective To investigate the hemodynamics clinical stage of the contralateral eye of the patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION). Methods 58 patients with NAION were divided into the NAION eye group (58 eyes with NAION before treatment), the contralateral eye group (58 eyes without NAION before treatment)，and the control group (blank control group, 58 eyes). The eyesight, visual field and hemodynamic parameters of all the patient were measured before and after treatment, and hemodynamic parameters included peak systolic velocity(PSV), end diastolic velocity(EDV), resistance index(RI)of ophthalmic artery (OA), central artery of retina(CRA), and short posterior ciliary artery (SPCA). Results The RI of SPCA of the contralateral eye group was higher than the control group, and the RI of OA, CRA, SPCA in the contralateral eye group were lower than the NAION eye group before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05). The PSV of OA, CRA, SPCA was lower in the contralateral eye group before treatment than after treatment (P<0.05), and the hemodynamic parameters of RI had no significant difference(P>0.05). The eyesight got great progress of the contralateral eye after treatment, but there was no statistically significant difference(P>0.05). Conclusion The change of hemodynamic parameters of the contralateral eye of NAION could be found, and it could be improved after efficiently treament.

non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy；color doppler ultrasound；hemodynamics；contralateral eye

R 774

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.007

2016-04-20)