20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折臨床診治分析

孫海濱

(南陽市骨科醫院 河南 南陽 473000)

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20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折臨床診治分析

孫海濱

(南陽市骨科醫院 河南 南陽 473000)

目的 研究股骨干骨折合并同側股骨頸骨折臨床診斷和治療方法。方法 選取南陽市骨科醫院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者，術前常規X線及CT檢查確認骨折位置及類型，術中采用鋼板或逆行髓內釘固定股骨干骨折結合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療，回顧性分析該20例患者的臨床診斷及治療結果。結果 術前及術中確診股骨頸骨折16例，術后復查X線確診4例，漏診率為20.0%；術后骨折均有效愈合，未出現感染等并發癥；術后8個月髖關節Harris評分、手術優良率較術后5個月高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者在術前診斷中容易出現股骨頸骨折的漏診，對于股骨干骨折患者應加大診斷力度，行骨折相鄰關節的X線或CT檢查以排除股骨頸骨折；術中采用鋼板或逆行髓內釘固定股骨干骨折結合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對患者愈后均具有較好臨床效果，應根據股骨干骨折的位置及類型選取合適的內固定方法。

股骨干骨折；股骨頸骨折；診斷；固定

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折是臨床較復雜、少見的骨折類型，多由外界高能量損傷所致，患者以青壯年居多。由于股骨干骨折移位明顯，癥狀較重，容易掩蓋股骨頸骨折的癥狀，加上髖關節位置較深，股骨頸骨折移位不明顯甚至無移位等因素，給診治帶來較大的困難[1-2]。對于此類骨折的治療方法較多，可供選擇的內置物類型亦較多。本研究對20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其臨床診斷和治療的方法和效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取南陽市骨科醫院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者，均經手術前、術中及術后X線、CT檢查確診。其中男17例，女3例；年齡24～63歲，平均(40.3±8.2)歲；骨折原因：意外交通傷13例，高處墜落傷5例，重物暴力砸傷或打擊傷2例；股骨干骨折類型：粉碎性骨折9例，短斜行或橫行骨折11例；股骨干上1/3骨折6例，中1/3骨折10例，下1/3骨折4例。

1.2 診斷方法 回顧性分析診斷經過：術前通過了解骨折原因和臨床癥狀觀察、X線及CT掃描透視進行初步診斷；術中通過X線透視觀察有無股骨頸骨折；術后再次行X線復查，觀察骨折內固定情況和隨訪確診。

1.3 手術方法 術前進行體格檢查和影像學檢查，待患者生命體征穩定后行手術。采用鋼板或逆行髓內釘固定股骨干骨折結合空心釘固定股骨頸骨折4例；股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療16例。患者全麻或腰麻后取仰臥位，置于骨科牽引床后根據股骨骨折的位置以骨折處為中心，行大腿外側正中直切口，切開闊筋膜并分離股外側肌至骨折處，顯露骨折端時盡量減少骨膜的剝離范圍：對于股骨干下1/3骨折，選擇合適尺寸股骨遠端外側解剖型接骨板或股骨逆行髓內釘固定股骨干骨折，閉合復位經皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚；對于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折，X線證實固定滿意，術畢。

1.4 觀察指標 ①分析診斷結果。依次記錄術前、術中、術后股骨干骨折合并股骨頸骨折確診情況，術后確診記為漏診。②觀察手術治療結果。術后隨訪2 a，觀察骨折愈合情況、并發癥并比較術后5個月(T1)及8個月(T2)的髖關節Harris 評分。Harris評分采用國內常用的百分法標準從髖關節疼痛、功能、活動范圍3方面進行綜合評價，總分100分，得分高低和髖關節功能恢復效果呈正相關。根據得分可將手術療效分為優(>90分)、良(75～89分)、一般(60～74分)、差(<60分)，手術優良率=(優+良)/總數×100%。

2 結果

2.1 診斷結果回顧分析 術前均成功確診股骨干骨折，但確診股骨頸骨折僅11例；術中行X光機透視確定髓內入針點時發現5例股骨頸骨折；有4例患者術后確診為股骨頸骨折，其中3例在行X線片復查骨折固定情況時發現骨折，1例患者術后2周出現大腿乏力疼痛、髖部活動受限，行骨盆X線和CT掃描發現股骨頸骨折，漏診率為20.0%。按照醫學上常用的股骨頸骨折Garden分型確診為Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例；根據股骨頸骨折線所在位置顯示，骨折多發于基底共14例，經頸型4例，頭下型2例。

2.2 手術及隨訪結果分析

2.2.1 愈合結果 術后有效隨訪8個月～2 a，平均隨訪(12.3±3.4)個月，所有患者均于術后9個月內達到骨折愈合，其中16例在術后7個月內愈合，1例于術后2個月復查出現固定物松動，再次行手術固定并于第9個月愈合；隨訪期間未出現感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，手術安全性較高。

2.2.2 術后不同時點Harris評分比較 T1、T2時點Harris得分為(77.3±6.4)、(84.3±5.2)分，T2髖關節Harris得分較T1高，差異有統計學意義(P<0.05)。T2手術優良率較T1高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時點髖關節恢復效果比較(n，%)

3 討論

股骨頸骨折出現漏診是影響臨床手術療效的重要因素。臨床統計發現，股骨干骨折合并同側股骨頸骨折約有30%的股骨頸骨折漏診率，部分在術前、術中未發現，而在術后甚至隨訪復查過程中發現股骨頸骨折[3-4]。王奉雷[5]研究認為，雖然X線能較精準地確診股骨干骨折，但由于隱性股骨頸骨折部位較深，骨折線不明顯，且骨折癥狀易被股骨干骨折所掩蓋而出現漏診，影響患者及時接受相應的骨折治療。

目前，股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療方法較多，本研究對股骨干下1/3骨折選擇合適尺寸股骨遠端外側解剖型接骨板或股骨逆行髓內釘固定，閉合復位經皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚，該療法通過對骨折端切開復位并將鋼板放置于張力側或置入股骨逆行髓內釘，在充分固定股骨干骨折的同時打入3枚空心釘固定股骨頸，具有減輕對股骨頸損傷的優點[6-7]。對于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折。本研究中20例患者股骨頸骨折漏診率為20.0%，分析該結果認為對重大高能量股骨干骨折患者進行影像診斷時應重點觀察髖部有無壓痛、紅腫、淤血，股骨干固定后應及時復查。和T1時點相較，術后T2時點的髖關節Harris評分(84.3±5.2)分和手術優良率90.0%均明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)，這和郭宏斌等[8]的研究結論相吻合，可見患者術后骨折愈合和功能恢復較好，盡早行手術有利于改善患者術后骨折恢復效果，對此本研究將進一步深入探討手術時機的選擇對療效的影響。

綜上，股骨干骨折合并股骨頸骨折存在一定的股骨頸骨折漏診風險，臨床應加大髖部的體格檢查和影像學檢查，行骨折相鄰關節的X線或CT檢查以排除有無股骨頸骨折，降低漏診率。術中采用鋼板或逆行髓內釘固定股骨干骨折結合空心釘固定股骨頸骨折，或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對患者愈后均具有較好的臨床效果，應根據股骨干骨折的位置及類型選取合適的內固定方法。

[1] 冼敬鋒,錢軍.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折52例[J].中國老年學雜志,2013,33(3):701-702.

[2] 馬健超,陳皓,趙賀,等.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折35例[J].中國老年學雜志,2014,36(15):4378-4379.

[3] 朱新紅,黃飛,陶德剛,等.股骨干骨折合并同側股骨近端骨折的診斷和治療[J].實用骨科雜志,2014,32(11):1035-1037.

[4] 喬清,吳宗萍,禹智波,等.股骨頸隱性骨折的MRI診斷及臨床意義[J].臨床軍醫雜志,2012,40(6):1578-1579.

[5] 王奉雷.空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素分析[J].重慶醫學,2014,26(8):909-912.

[6] 周軍杰,曹成福,龐金輝,等.不同內固定手術方法治療不穩定型股骨頸骨折的對照分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(2):136-139.

[7] 趙平,耿家金,牛和明,等.小切口股骨近端空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折[J].國際骨科學雜志,2013,34(3):222-224.

[8] 郭宏斌,秦秀龍,李靖年,等.移位型股骨頸骨折內固定手術時機及術后并發癥的發生分析[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2013,8(4):414-415.

R 473.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.086

2016-01-18)