不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經損傷的影響

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不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經損傷的影響

張軍華 唐星升

湖北松滋市人民醫院骨外科 松滋 434200

目的 探討不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經損傷的影響。方法 50例胸腰椎體骨折根據治療方式不同分為觀察組和對照組。對照組接受傳統的剝離傷椎椎旁肌肉治療方式，觀察組接受后路椎弓根Schanz螺釘內固定術部分剝離傷椎椎旁肌肉的治療方式。對比2組手術時間、術中出血量、術后出血量、術前和術后1周疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、椎體高度矯正率以及后凸Cobb角矯正率。結果 觀察組術中出血量和術后出血量明顯低于對照組，手術時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 與傳統后路手術方法相比，后路椎弓根Schanz螺釘內固定術部分剝離傷椎椎旁肌肉治療胸腰椎骨折出血量少，手術時間短，疼痛程度低，恢復快，對神經損傷修復好，值得臨床推廣。

胸腰椎體骨折；后路；Schanz螺釘；神經修復

目前，隨著交通與工業事業的不斷發展，胸腰椎骨折的發生率也有上升趨勢，治療胸腰椎骨折的主要方式為3種，均為后路手術，分別為傳統后路手術方法、微創經皮椎弓根螺釘內固定術和椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定[1-3]。臨床已經證實微創經皮椎弓根螺釘內固定術對于治療胸腰椎骨折具有良好的效果，但還有需要改進的方面，如何改進術中醫生和患者的放射線照射，如何降低費用以及降低手術對患者的創傷等[4-6]。筆者在臨床研究的基礎上對微創經皮椎弓根螺釘內固定術進行了改良，術中傷椎旁肌肉僅需要部分剝離，不需顯露關節突，使得手術患者在復位成功的基礎上，既保證了療效還減少了患者術中的創傷和出血量，并有效緩解疼痛，減少了神經損傷。本研究的主要目的是比較改進后的手術方式和傳統后路手術方法治療胸腰椎骨折的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-02—2012-02收治的胸腰椎骨折患者50例，男36例，女14例；年齡26～65(35.71±7.61)歲。所有患者均為單純性壓縮性骨折或爆裂性骨折，且患者的椎體壓縮均超過30%，合并碎骨塊于下胸椎突入椎管率<30%，碎骨塊于腰椎突入椎管率<70%，且伴隨部分神經癥狀。根據患者術中接受的治療方式不同分為對照組和觀察組，對照組接受傳統的剝離傷椎椎旁肌肉治療，觀察組接受后路椎弓根Schanz螺釘內固定術部分剝離傷椎椎旁肌肉治療。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均自愿參加本研究，且簽訂知情同意書。

表1 2組一般資料比較 (n)

1．2 方法 手術均由本研究的同一個小組成員共同完成，術中不需椎管減壓。

1．2．1 對照組：麻醉后患者選取仰臥體位于手術臺上，通過G臂定位骨折的椎體和上下椎體，對患者進行常規消毒，以骨折的椎體為中心的后正中位置切開一約10 cm的縱行切口，需要切開患者的皮膚和皮下組織以及深筋膜，然后將與骨折的椎體相鄰的上椎以及下椎椎體旁肌肉組織從棘突剝離到關節突的關節外，在剝離的過程中一定要積極保護椎間的小關節和關節囊，隨后要剝離骨折椎體旁肌肉到棘突的根部，與鄰近的上椎體以及下椎體以傳統的方式打入程度和直徑均合適的螺釘，然后固定，隨后行縱向撐開以及角度的復位。在透視的情況下證實骨折椎體的高度恢復，椎管的前后徑正常，還要證實矯正腰椎后凸，常規處理敷藥，縫合。術后待患者清醒后，需對患者行雙側踝關節間背伸運動以及膝關節屈伸運動，主要的目的是防止靜脈血栓形成，術后應用1～4 d的抗生素，主要目的是預防感染，第4天如果患者恢復較好在保護器具存在的條件下逐漸下床活動。于1、3、6、12、18個月復查X射線片、CT，隨訪了解患者的骨折愈合和固定情況。

1．2．2 觀察組：前期處理均與對照組相似，將與骨折椎體相鄰的上椎以及下椎椎體旁肌肉組織從棘突剝離到關節突的關節，后續處理方式與對照組一致。

1．3 評價指標 記錄2組手術時間、術中出血量、術后出血量、術前和術后1周疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、椎體高度矯正率、后凸Cobb角矯正率以及神經恢復情況(采用Frankel分級，分級為A、B、C、D、E 5級，A級為最嚴重，E級屬于最輕)。

2 結果

2．1 2組術中相關指標比較 觀察組術中出血量明顯低于對照組，手術時間明顯短于對照組，術后出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術中相關指標比較±s)

2．2 2組VAS評分比較 2組術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較

2．3 2組神經功能修復比較 術前2組Frankel分級差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組D級和E級患者的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后的骨髓神經功能Frankel分級情況比較 (n)

3 討論

目前，對于胸腰椎骨折的治療和復位的原理是基于機體的纖維環、前縱韌帶、后縱韌帶等充分的伸展，從而對骨折的椎體起到充分拉伸從而達到復位目的。研究表明[7]，以傷者的碎骨塊突入機體的胸腰椎椎管≤1/2為前提，還要保證后縱韌帶完整的條件下，臨床可以通過利用前韌帶以及后縱韌帶夾板效應對骨折部位進行復位，可有效免去行椎管減壓步驟。筆者在研究的過程中也深有體會，且根據患者的骨折部位在L1以下，骨塊即使突入椎管的程度達70%以上，通過臨床椎弓根Schanz螺釘術也能達到完全復位的目的。

觀察組術中出血量明顯低于對照組，手術時間明顯短于對照組，術后出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統計學意義(P>0.05)?？赡艿脑蚴牵P者探索性的手術方式對傷椎椎旁肌肉的剝離做了進一步的改進，對患者的傷椎旁肌肉盡量少剝離，只要達到傷椎旁肌肉的棘突根部，這也是上下連接棒的安放位置。傷椎剝離到關節突關節主要是為了能較好顯示手術視野。在腰椎部有機體的動脈、靜脈以及神經走行，術中剝離肌肉時未越過峽部外緣，避免了由于過度暴露從而導致術后肌肉功能退化以及減少壓迫，因此可以明顯降低術中出血量，手術風險較小、操作更簡單，手術時間縮短，術中出血量減少[8-11]。但對于手術患者的治療效果并未降低，與對照組治療效果一致。

本文2組術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。可能的原因是筆者在改進手術的過程中，不僅在前期的創傷上比對照組明顯減低，且可降低對患者傷椎旁肌肉的牽拉、壓迫，還明顯減少剝離程度，明顯減輕患者的術后疼痛，還可徹底減壓和內固定，在保持椎體序列和椎管容積也非常關鍵。術后椎體序列和椎管容積和術前相比有很大改善，基本恢復正常[12-13]。但術中還是應該注意椎弓根釘固定的前方一定要達到椎體前緣骨皮質；在椎弓根釘固定時遵循平行四邊形效應，可以有效達到最大復位的效果。

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(收稿2015-06-12)

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