神經外膜與神經束膜吻合術在尺神經損傷修復中的應用效果

劉 耿 張紅星(通訊作者) 胡雷鳴 邱武安

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院手外科 西安 710054

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神經外膜與神經束膜吻合術在尺神經損傷修復中的應用效果

劉 耿 張紅星(通訊作者) 胡雷鳴 邱武安

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院手外科 西安 710054

目的 觀察神經外膜與神經束膜吻合術治療尺神經損傷的臨床效果。方法 80例尺神經損傷患者隨機分為A組和B組，A組采用神經束膜吻合術治療，B組采用神經外膜吻合術治療。比較2組治療效果、尺神經傳導速度及復合肌肉動作電位波幅。結果 A組治療12個月后，優良率達62.5%，顯著高于B組的32.5%。A組治療后3個月、6個月、12個月尺神經傳導速度顯著高于B組。A組治療后3個月、6個月、12個月復合肌肉動作電位波幅顯著優于B組。結論 神經束膜吻合術治療尺神經損傷優良率高，神經傳導速度、復合肌肉動作電位波幅佳，但手術操作較復雜，對設備、技術要求高，而神經外膜吻合術操作相對簡單，利于神經血供的恢復，促進神經功能恢復，更適于技術、設備相對不高的基層醫院。

神經外膜吻合術；神經束膜吻合術；尺神經損傷；修復

尺神經損傷是以肘部為受傷多發部位，直接外傷、髁上骨折手術治療、肘部肱骨內髁骨折等易造成尺神經損傷，嚴重者可引起患者肘外翻、畸形，尺神經脫臼等[1]，表現為手尺側感覺減退/消失，小魚際肌骨間肌萎縮，手精細功能喪失等，給患者日常工作、生活帶來諸多不便[2]。本研究選擇我院2010-01—2014-01收治的80例尺神經損傷患者為研究對象，觀察神經束膜與神經外膜吻合術修復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組80例尺神經損傷患者，均符合尺神經損傷臨床診斷標準[3]。采用計算器隨機數字法將80例患者隨機分為A組和B組，每組各40例。A組男26例，女14例；年齡18～60歲，平均(40.2±4.2)歲；病程5～250 d，平均(47.1±8.5)d。左側尺神經損傷20例，右側尺神經損傷21例；受傷原因：壓砸傷9例，機器絞傷6例，切割傷25例。B組男25例，女15例；年齡20～60歲，平均(40.5±4.1)歲；病程7～246 d，平均(47.3±8.1)d。左側尺神經損傷18例，右側尺神經損傷22例。受傷原因：壓砸傷8例，機器絞傷7例，切割傷25例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 A組采用尺神經束膜吻合術治療：在尺神經損傷近心端上止血帶，在外科手術顯微鏡6倍視野下進行手術。以顯微器械分離、修剪尺神經斷端外膜。出現正常神經乳頭后，環形切除斷端處神經外膜0.5 cm，然后根據尺神經束的解剖結構，區分神經束各部分作縫合準備。選擇神經束無張力時，以無創縫合線吻合中心位置神經束，再吻合周圍神經束，吻合時神經束對位精確，每組神經束縫合3～4針，術畢。B組采用尺神經外膜吻合術治療：分離、修整尺神經斷端同束膜吻合術。根據神經束、尺神經周圍營養血管分布對位準確后，在無張力的情況下，以無創縫合線環形吻合神經外膜7～9針。2組術后均用石膏固定上肢6周，去除石膏后逐漸開始功能訓練。

1．3 觀察指標 參考中華醫學會手外科分會制定的運動、感覺評分標準判定治療效果[4]，運動分M0～M5級，感覺分S0～S4級，結合治療前后肌電圖、神經傳導速度綜合評定治療效果。即：運動評分為M5、M4，感覺評分為S4、S3+，肌電圖基本恢復正常，神經傳導速度略低于正常水平為優；運動評分M3，感覺評分S3，肌電圖提示大部分恢復正常，神經傳導速度低于正常為良；運動評分為M2，感覺評分為S2，肌電圖顯示有所恢復，稍可測出神經傳導速度為可；運動評分為M1、M0，感覺評分為S1、S0，肌電圖未見恢復，無法測出神經傳導速度為差。

2 結果

2．1 2組治療效果比較 A組治療12個月后，優良率62.5%，顯著高于B組的32.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療后尺神經傳導速度比較 A組治療后3個月、6個月、12個月尺神經傳導速度顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組治療后復合肌肉動作電位波幅比較 A組治療后3個月、6個月、12個月復合肌肉動作電位波幅顯著優于B組(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療效果比較 (n)

表2 2組治療后尺神經傳導速度比較±s，m/s)

表3 2組治療后復合肌肉動作電位波幅 (cm)

3 討論

尺神經位于前臂遠側/近腕關節處，因位置表淺而易受損傷，以切割損傷為多見[5-8]。同時，由于尺神經為感覺、運動混合神經，所支配的手部內在肌體積小，更易發生變性及瘢痕化，受損傷后神經功能恢復不理想。臨床對于尺神經損傷患者，多主張行手術治療，以恢復尺神經支配的肌肉收縮功能及皮膚感覺功能為主要目的，常用手術方式包括神經外膜吻合術與神經束膜吻合術[9-11]。

傳統的神經外膜吻合術縫合異物刺激小，神經束間瘢痕少，利于神經的血管網保護，保證神經營養，手術操作簡單，但由于此術式再生神經纖維受阻于神經干內的結締組織/功能束對接錯位，導致患者術后功能恢復較差，優良率低[12]。神經束膜吻合術神經對位準確，對操作者技術要求較高，需要熟練的顯微外科技術及精良的手術設備。Power D等[13]比較了神經束膜與神經外膜吻合術修復尺神經損傷的治療效果，結果顯示，神經束膜吻合術組術后2、6個月尺神經傳導速度顯著高于神經外膜吻合術組，術后2、6個月復合肌肉動作電位波幅顯著高于神經外膜吻合術組，優良率也顯著高于神經外膜吻合術組。與本文研究結論一致。

在手術過程中，筆者有如下體會：(1)手術時機。筆者主張腕部尺神經損傷確診后，應立即給予手術治療。因尺神經進入尺神經管后分成深支及淺支，其中深支支配手內在肌，肌體積小，肌纖維少，損傷后失神經支配的后肌纖維發生變性萎縮的時間短，皮膚感受器退行性病變也十分嚴重。且神經損傷后，早期傷口污染輕，解剖層次清晰，神經周圍軟組織血運相對良好，故確診后宜立即給予手術治療[14]。(2)手術操作中注意事項。修復前應行徹底止血、清創，清除凈神經斷端壞死組織、瘢痕組織，暴露正常神經乳頭、神經束。松解神經時應由正常部分逐漸向損傷部分暴露神經，注意保護束間交叉纖維。神經損傷修復應在無張力下進行，如神經缺損大于2.0 cm時可適當游離神經遠近端，于屈腕位行神經縫合。盡量修復受損的尺動脈及肌腱，以最大限度保證手部血供，增加患者手部耐冷程度的同時，利于神經再生。尺神經損傷晚期患者，也給予積極修復神經處理，以利于患者獲得保護性感覺、營養改善，從而促進損傷神經的功能重建[15]。

綜上所述，神經束膜吻合術治療尺神經損傷優良率高于神經外膜吻合術，神經傳導速度、復合肌肉動作電位波幅也優于神經外膜吻合術，但手術操作較復雜，對設備、技術要求高，而神經外膜吻合術操作相對簡單，利于神經血供的恢復，可促進神經功能恢復，更適于技術、設備相對不高的基層醫院。

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(收稿2015-09-11)

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1673-5110(2016)20-0036-02