蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床療效及安全性分析

滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 趙麗娟

新疆生產建設兵團第十三師哈密紅星醫(yī)院神經內科 哈密 839002

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蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床療效及安全性分析

滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 趙麗娟

新疆生產建設兵團第十三師哈密紅星醫(yī)院神經內科 哈密 839002

目的 研究蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效及安全性。方法 選取2012-01—2015-03我科診治的短暫性腦缺血發(fā)作患者80例，按隨機數字表法分為觀察組及對照組各40例，對照組給予蚓激酶治療，觀察組在對照基礎上加用氯吡格雷治療，記錄并分析治療前后2組活化部分凝血酶原時間 APTT變化狀況、2組凝血酶原時間PT變化狀況、纖維蛋白原變化狀況及2組療效狀況。結果 治療1周后觀察組APTT時間為(36.2±3.1)s，明顯優(yōu)于對照組的(42.1±2.7)s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組PT時間為(14.3±2.4)s，明顯優(yōu)于對照組的(12.5±2.1)s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組纖維蛋白原為(4.3±1.2)g/L，明顯優(yōu)于對照組的(8.3±1.4)g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組總體有效率(92.5%)明顯優(yōu)于對照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作療效確切，無明顯不良反應，能顯著提高短暫性腦缺血發(fā)作治愈率、降低復發(fā)率，值得臨床進一步研究。

蚓激酶；氯吡格雷；短暫性腦缺血發(fā)作；聯(lián)合治療

短暫性腦缺血發(fā)作指一過性的腦供血不足而導致的一系列臨床癥狀，患者常反復發(fā)作，每次僅持續(xù)10～30 min[1]。該病為臨床常見病、多發(fā)病，常見于中老年患者，臨床呈可恢復性及反復發(fā)作且癥狀完全可逆，因患者往往對該疾病無正確認識，最終約46%患者演變?yōu)槟X卒中[2]。臨床治療方案以疏通血管及預防腦梗死為主，我科室采用蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷用藥方案治療短暫性腦缺血，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選取2012-01—2015-03我科診治短暫性腦缺血發(fā)作患者80例，按隨機數字表法(1：1)分為觀察組及對照組各40例。對照組男24例，女16例；年齡42～68歲，平均(57.3±4.6)歲；合并糖尿病3例，高血壓5例。TIA發(fā)作持續(xù)時間≥30 min者5例，<30 min者35例。治療組男23例，女17例；年齡45～69歲，平均(57.1±4.3)歲；合并糖尿病5例，高血壓4例。TIA發(fā)作持續(xù)時間≥30 min者6例，<30 min者34例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬簽署治療知情同意書且配合治療。

1．2 診斷標準 診斷標準參考2014年版《第4屆全國腦血管會議關于短暫性腦缺血發(fā)作診斷意見》[3]。患者表現為一過性眼睛黑蒙、頭暈、頭痛等，癥狀可完全恢復。經CT、MRI等檢查支持短暫性腦缺血發(fā)作診斷。排除治療過程患者無法耐受蚓激酶及氯吡格雷藥物，合并嚴重心臟器質性疾病，患者及家屬遵醫(yī)囑差、治療不配合。

1．3 治療方法 2組均給予控制血壓、血糖，改善腦組織微循環(huán)、營養(yǎng)神經細胞等治療，如患者出現藥物不良反應(如血壓降低、心動過速、心律失常、惡心嘔吐、腹瀉、耳鳴等)情況要及時調整劑量或停藥治療。對照組口服蚓激酶(三門峽賽諾維制藥有限公司，國藥準字H20041423，30萬 U)治療，2粒/次，3次/d，飯前 30 min服用，連續(xù)服用1周。治療組在對照組基礎上給予氯吡格雷(賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準字J20080090，75 mg)，第1次服用采用大劑量300 mg，后75 mg/d，連續(xù)服用1周。

1．4 觀察指標及療效判定 記錄2組APTT變化狀況、PT變化狀況、纖維蛋白原變化狀況及療效。療效標準[4]：基本治愈：功能缺損程度評分減少90%以上；有效：功能程度評分減少25%以上；無效：功能缺損程度增減<25%或進展為腦梗死。

2 結果

2．1 2組治療前后APTT變化比較 2組治療前APTT時間比較無明顯差異，治療1周后2組APTT時間均有部分延長，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療前后PT變化比較 治療前2組PT比較無明顯差異，治療1周后觀察組PT明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組治療前后纖維蛋白變化比較 治療前2組纖維蛋白含量比較無明顯差異，治療1周后觀察組纖維蛋白含量明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后APTT變化比較

表2 治療前后2組PT變化比較

表3 治療前后2組纖維蛋白原變化比較±s，g/L)

2．4 2組療效比較 觀察組治愈18例，有效19例，無效3例，總有效率92.5%；對照組治愈12例，有效20，無效8例，總有效率80.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

短暫性腦缺血的發(fā)病機制較復雜，至今其發(fā)病機制尚未完全闡釋，致病因素可能包括腦部血管硬化、腦部血管內膜損傷或增厚、腦部血管變性狹窄、局部血流動力學改變及局部血管內膜栓子脫落等[5-6]。患者常表現為短暫性、突然性、一過性且可逆的神經功能障礙表現。Shenhar等[7]研究認為，短暫性腦缺血表現為局部腦組織供血不足，從而引起局部腦神經細胞功能的紊亂。因血管內膜附著的血栓脫落后導致腦部重要神經元的缺血變性而發(fā)生各種臨床癥狀。該疾病嚴重程度隨血栓栓塞程度增加而增加，但在臨床上常表現為癥狀可逆性。文獻[8]報道，本病初次發(fā)生后僅約20%的患者引起重視，這可能與該疾病平均持續(xù)僅15 min左右且患者不遺留明顯神經功能方面的后遺癥有關，因此該病不能引起多數患者重視。我國短暫性腦缺血患者最終約46%并發(fā)腦卒中，因血管內膜損傷狀態(tài)的持續(xù)，栓子可不短脫落導致了短暫性腦缺血的反復發(fā)作，目前該病的治療主要目的是改善局部腦組織的血供狀況，以抗凝、擴張血管解除血液的高凝狀態(tài)，抑制栓子的產生[9]。

引激酶本質是一種蛋白水解酶，該酶的主要生理作用是水解體內纖維蛋白成分，而纖維蛋白成分是栓子的主要成分，因此引激酶可通過瓦解栓子骨架而解除血管栓塞狀態(tài)，使局部血管再通。其機制是通過特異的纖維蛋白識別特異性的親和纖維蛋白原。Albers等[10]研究發(fā)現，引激酶還可以通過加強吞噬細胞內的溶酶體而發(fā)揮抗纖維聚集作用引激酶可通過穩(wěn)定血小板細胞膜而抑制血小板聚集，從而阻斷栓子的形成而發(fā)揮作用。氯吡格雷為近年來研究較多的新一代抗血小板聚集藥物，該藥物可直接結抗腺苷二磷酸，與血液中的血小板膜受體高選擇結合而使腺苷二磷酸無法與受體結合而失活，后者結合受阻可直接導致纖維蛋白原與糖蛋白的結合而高效率抑制血液血小板聚集 。Hill等[11]則發(fā)現氯吡格雷還具有選擇性抑制血栓素合成的作用，同時可以促進前列環(huán)素合成和分泌，從而使腦部血管舒張，增加阻塞部位腦組織的血流灌注和供氧。

本研究結果顯示聯(lián)合用藥組短暫性腦缺血治愈率顯著高于對照組，說明在治療短暫性腦缺血方面氯吡格雷可以與蚓激酶發(fā)揮協(xié)調作用，本研究結果顯示聯(lián)合用藥組無論是PT時間亦或是APTT時間均優(yōu)于單獨應用蚓激酶，且聯(lián)合用藥組抑制水解血液纖維蛋白效率更高，均表明蚓激酶與氯吡格雷聯(lián)用效果良好，未發(fā)現不良反應明顯增加，表明聯(lián)合用藥安全。

綜上所述，蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作療效肯定、確切，與常規(guī)治療相比無明顯不良反應，能顯著提高短暫性腦缺血發(fā)作治愈率，降低復發(fā)率，值得臨床進一步研究。

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[2] Albers GW，Caplan LR，Maorl JD，et al．Transient ischemic attack：Proposal for a new definition[J]．N Engl J Med，2002，347(21)：1 713-1 716．

[3] 沈曉明，王衛(wèi)平．第四屆全國腦血管會議關于蛛網膜下腔出血診斷意見[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：406．

[4] 中華神經科學會，中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：379．

[5] 羅淞元，李小霞，王喜梅．短暫性腦缺血發(fā)作與頸動脈粥樣硬化及其他因素的相關性研究[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(2)：76-77．

[6] 洪曉軍，王愛明，周旸，等．短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生早期腦卒中的回顧性研究[J]．中國臨床神經科學，2013，21(3)：321-325．

[7] Shenhar Tsarfaty S，Ben Assayag E，Bova I，et al．Persistenthyperfibrinogenemia in acute ischemic stroke/transient ischemic attack(TIA)[J]．Thromb Haemost，2008，99(1)：169-173．

[8] 張曉丹，秦偉，胡文立．ABCD3I評分預測短暫性腦缺血發(fā)作后早期卒中風險[J]．中國卒中雜志，2012，7(4)：23-38．

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[10] Albers GW，Caplan LR，Maorl JD，et al．Transient ischemic attack：Proposal for a new definition[J]．N Engl J Med，2002，347(21)：1 713-1 716．

[11] Hill MD，Yiannakoulias N，Jeerakathil T，et al．Thehigh risk of stroke immediately after transient ischemic attack：A population based study[J]．Neurology，2004，62(11)：2 015-2 020．

(收稿2015-09-29)

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1673-5110(2016)20-0048-03