急性腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療的安全性和有效性研究

鄧 榕

重慶三峽中心醫院神經內科 重慶 404000

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急性腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療的安全性和有效性研究

鄧 榕

重慶三峽中心醫院神經內科 重慶 404000

目的 探討重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死的安全性和有效性。方法 選取我院收治的急性腦梗死患者121例，隨機分為溶栓治療組和對照組，溶栓治療組在抗凝治療的基礎上給予rt-PA靜脈溶栓治療，對照組給予單純抗凝治療。治療14 d后，比較2組NIHSS評分，隨訪3個月，采用中國卒中量表(CSS)評分和ADL指數評價臨床療效并記錄不良反應發生率。結果 2組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后溶栓治療組總有效率96.7%，顯著高于對照組的83.3%，NIHSS評分、CSS評分與ADL均顯著優于對照組(P<0.05)，2組不良反應發生率無顯著性差異(P>0.05)。結論 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，安全、有效，值得臨床推廣使用。

重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓治療；急性腦梗死

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變及人口老齡化的到來，腦梗死已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病，并呈逐年上升趨勢，造成的危害也日趨嚴重[1]。研究顯示，早期靜脈溶栓是急性腦梗死一種積極有效的治療方法，能夠快速解除腦血管閉塞狀態，重建腦部血液循環，恢復腦組織的血液灌注，挽救缺血半暗帶[2-3]。本文采用重組組織纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)治療急性腦梗死效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-01-2014-03于我院治療的急性腦梗死患者121例，按照就診順序的單、雙號隨機分為溶栓治療組61例，對照組60例。溶栓治療組男35例，女26例；年齡52～78歲，平均(60±8.6)歲；發病至接受治療時間1.2～4.5 h，平均(2.8±1.7)h；主要臨床表現為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、突發單側肢體無力、偏身感覺障礙、言語不利；NHISS評分為(16.7±6.7)分。對照組男33例，女28例；年齡53～81歲，平均(62±9.3)歲，發病至接受治療時間2.2～4.5 h，平均(2.6±1.4)h；主要臨床表現同溶栓治療組；NHISS評分(15.5±5.1)分。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經頭顱核磁共振檢查證實有明確的新鮮腦梗死灶；(3)發病至接受治療時間<4.5 h；(4)CT等影像學檢查已排除腦出血；(5)患者或家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)既往顱內出血史、動靜脈畸形及顱內動脈瘤病史；(2)有出血傾向或有出血性疾病史，血小板計數<100×109/L；(3)發病時間無法確認，發病至接受治療時間>4.5 h；(4)有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全病史；(5)近3個月有腦梗死、心肌梗死病史或其他部位出血史；(6)嚴重高血壓未能控制，治療前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；溶栓前隨機血糖<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L；(7)影像學顯示早期腦梗死范圍>1/3大腦中動脈供血區；(8)正在使用抗凝劑者[4-5]。

1．3 治療方法 2組均給予常規治療，包括立即采取監護、吸氧措施，調節血糖、血壓、血脂，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道等治療。溶栓治療組給予rt-PA(愛通立，Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H & Co.KG，JX19990020)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先靜脈推注10%(1 min)，其余劑量加入100 mL生理鹽水中，連續靜滴1 h，溶栓24 h后給予阿司匹林腸溶片200 mg口服，1次/d(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20080078)和低分子肝素鈣2 mL皮下注射，1次/d(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190)，連續用藥14 d。對照組給予阿司匹林腸溶片200 mg和低分子肝素鈣2 mL治療，用法及劑量同上。同時全部患者給予對癥支持治療，包括補液、活血化瘀、營養神經及正規康復訓練等。

1．4 療效判斷 全部患者均采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)于治療前以及治療后的1 d、7 d、14 d的進行神經功能缺損評分，并將治療14 d后的NIHSS評分結果用于療效評判，具體參照1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的《腦卒中患者臨床療效評定標準》判定療效[6]，包括基本治愈、顯效、有效、無效、惡化或死亡，以基本治愈、顯效和有效計算總有效率。出院后至少隨訪3個月，采用中國卒中量表(Chinese stroke scale，CSS)評分與ADL指數對2組治療前、隨訪3個月后的生活質量水平進行評定；觀察記錄2組溶栓期間并發癥及不良反應情況，主要包括有無腦出血、消化道及泌尿道出血、皮膚黏膜及牙齦出血等情況。

2 結果

2．1 2組NIHSS評分比較 溶栓治療組治療24 h、7 d、14 d后NIHSS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較，分)

注：與對照組比較，#P<0.05，與治療前比較，*P<0.05

2．2 2組療效比較 溶栓治療組總有效率96.7%，顯著高于對照組的83.3%，差異有統計學意義(χ2=4.354，P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 [n(%)]

2．3 2組3個月隨訪情況比較 治療前2組CSS評分與ADI指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，隨訪3個月后2組均較治療前明顯好轉，溶栓治療組在語言、肢體恢復方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CSS評分、ADL指數比較

注：與對照組比較，#P<0.05，與治療前比較，*P<0.05

2．4 2組并發癥及不良反應比較 治療過程中患者主要表現為不同部位的出血，溶栓治療組為8.20%(5/61)，對照組為3.33%(2/60)，差異無統計學意義(P>0.05)；所有患者不良反應癥狀均較輕，經積極對癥處理后均順利完成治療，未出現因并發癥或不良反應停止治療或死亡病例。見表4。

表4 2組治療后不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

在全球范圍內，腦血管病是繼心臟病和癌癥之后第三死亡原因，是導致殘疾的第一病因，其中腦梗死約占90%。循證醫學證實，腦梗死急性期快速給予靜脈溶栓治療是有效的治療方法[3]。

研究已證實，阿司匹林主要通過對血小板的環氧合酶乙?；拇龠M作用阻止血小板的聚集，從而防止血栓形成[7]。國內靜脈溶栓主要應用尿激酶或鏈激酶，雖然尿激酶與鏈激酶價格相對便宜，但在溶栓的同時，其發生顱內及身體其他部位出血的風險相對較高，因此，國外已禁止應用尿激酶和鏈激酶溶栓，國內應用此藥物溶栓的比例也在逐漸下降。rt-PA是一種選擇性纖維蛋白溶解劑，能夠將體內纖維蛋白溶酶原轉化成為纖維蛋白溶酶，且與纖維蛋白的親和力較高，兩者結合后可激活纖維蛋白溶酶原的轉化，且對血液系統其他成分的影響較小[8]。研究發現rt-PA靜脈溶栓缺血癥狀發生3 h內患者能明顯改善患者預后[9]。

研究發現，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的時間窗越短越好，最好控制在3 h以內[10]，但根據實際情況，我們將時間窗定為4.5 h，發現發病后4.5 h內行rt-PA靜脈溶栓治療可顯著改善患者的預后，溶栓治療組NIHSS評分明顯低于對照組，臨床療效明顯優于對照組，CSS評分、ADL指數均明顯優于對照組，提示rt-PA溶栓治療能提高急性腦梗死患者的神功功能恢復，改善患者的預后，提高生活質量。

急性腦梗死溶栓治療不良反應是溶栓安全性的重要評估指標，尤其是溶栓后顱內外出血，其中最可怕的是癥狀性腦出血，國外臨床大型試驗中溶栓后腦出血性轉化發生率為2.4%～10.9%[11]。本研究中溶栓治療組顱內、外出血5例，主要為牙齦及消化道等部位出血，出血發生率率為8.2%，略高于對照組的出血發生率，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未出現顱內、外大出血及死亡情況，出現并發癥及不良反應后經對癥支持治療，預后較好，說明早期rt-PA靜脈溶栓治療是安全的，這可能與對rt-PA藥物敏感性強、選擇性高有關。

本研究發現，采用rt-PA靜脈溶栓治療急性期腦梗死安全、有效。但目前急性腦梗死采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者數量仍較常用的抗血小板治療患者少，主要由于接受治療時超出了溶栓時間窗，因此在保證靜脈溶栓安全的前提下，治療時間窗能否延長有待進一步研究。

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(收稿2015-12-28)

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1673-5110(2016)20-0073-03