標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的預(yù)后分析

葉黨華 黃俊紅 全建波 桂志勇 譚占國(guó)

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

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標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的預(yù)后分析

葉黨華 黃俊紅 全建波 桂志勇 譚占國(guó)

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的預(yù)后分析。方法 選取我院收治的急性硬腦膜下血腫患者87例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組37例行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，觀察組50例行標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療，記錄2組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓的變化情況，術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估2組預(yù)后，比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組恢復(fù)良好率為46.0%顯著高于對(duì)照組13.51%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組遲發(fā)性腦水腫、急性腦膨出發(fā)生率為8.0%、0.0%顯著低于對(duì)照組29.73%、13.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后3 d、7 d顱內(nèi)壓均顯著下降，與術(shù)前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓分別為(22.63+±5.96) mmHg、(18.77±4.05) mmHg、(14.93±3.08) mmHg均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫，可改善患者預(yù)后。

急性硬膜下血腫；去大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣；預(yù)后；血壓；并發(fā)癥

急性硬膜下血腫是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為15%～40%[1]。患者發(fā)病期常伴隨顱內(nèi)壓升高、腦組織缺氧等病理變化，若未及時(shí)行針對(duì)性治療，可能增加疾病致殘率和致死率。以往臨床常行常規(guī)去骨瓣手術(shù)治療，但臨床療效并不理想。近年來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)逐漸用于臨床治療急性硬膜下腦血腫中，取得滿意效果。但目前，臨床關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱治療急性硬膜下腦血的對(duì)照研究較少，還有待深入研究。對(duì)此，本文比較分析了標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱治療急性硬膜下血腫的手術(shù)效果及對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-07—2014-07我院收治的87例急性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，均存在明確外傷史，傷后24內(nèi)經(jīng)頭顱CT確診。男61例，女26例；年齡19～72歲，平均(49.06±3.82)歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～11分，平均(6.26±0.38)分；致傷原因：車禍傷46例，高處墜傷20例，打擊傷12例，摔傷9例。瞳孔變化：52例瞳孔雙側(cè)散大，35例瞳孔單側(cè)散大。排除合并重要臟器并發(fā)傷或四肢骨折、嚴(yán)重肢體功能障礙、無(wú)法耐受手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)類型將患者分為對(duì)照組(37例)和觀察組(50例)，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書。

1．2 手術(shù)方法 2組患者術(shù)前均行顱腦CT檢查，輔助患者取仰臥位。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)前行頭顱CT定位，于額顳頂上取弧形手術(shù)切口，切口起點(diǎn)位于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm，直至耳屏前1 cm，直達(dá)顴弓部位。常規(guī)鉆孔，并擴(kuò)大骨窗，于硬腦膜上取手術(shù)切口直至顱頂部位，手術(shù)切口呈弧形，清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，并行徹底止血，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔。對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、控制腦水腫、預(yù)防感染等常規(guī)治療；術(shù)后3 d置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；密切關(guān)注水電解質(zhì)。

1．3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后6個(gè)月行GOS評(píng)分評(píng)估2組患者預(yù)后。恢復(fù)良好：存在殘疾，但未對(duì)日常生活造成影響；輕度殘疾：存在殘疾，但可獨(dú)立生活；重度殘疾：伴隨認(rèn)知、軀體運(yùn)動(dòng)等重度殘疾，需在他人輔助下生活；植物狀態(tài)；死亡。(2)比較2組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓的變化情況；(3)記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組恢復(fù)良好率(46.0%)顯著高于對(duì)照組(13.51%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．2 2組術(shù)后1 d、3 d、7d顱內(nèi)壓比較 2組術(shù)后3 d、7 d顱內(nèi)壓均顯著下降，與術(shù)前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后1 d、3 d、7 d路顱內(nèi)壓比較

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組遲發(fā)性腦水腫、急性腦膨出發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

急性硬腦膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥，具有發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)，若未及時(shí)治療，可能誘發(fā)不良預(yù)后[2]。目前，臨床常行手術(shù)治療急性硬腦膜下血腫。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床治療急性硬腦膜下血腫的有效措施，但術(shù)后清除腦梗死組織和血腫時(shí)，會(huì)切除部分正常的腦組織，且減壓不徹底，會(huì)影響手術(shù)效果[3-4]。

近年來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)逐漸用于臨床治療的急性硬膜下血腫的術(shù)式，適用于臨床治療重型顱腦損傷、顱內(nèi)惡性高壓。不同于傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣來(lái)路減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)視野較廣，能夠充分顯露額顳頂葉、顱中窩等病灶部位，有利于臨床及時(shí)清除腦血腫，解除顱內(nèi)占位效應(yīng)[5]；(2)直視下行手術(shù)治療，術(shù)后能夠?qū)Τ鲅葱袕氐字寡档驮俅窝[率；(3)大骨窗行手術(shù)治療，能夠減少腦水腫對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的壓迫，盡快恢復(fù)腦組織血供，改善預(yù)后[6]。本研究觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱腦壓顯著高于對(duì)照組，恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組遲發(fā)性腦水腫、急性腦膨出發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后3 d、7 d顱內(nèi)壓均顯著下降，與術(shù)前1 d相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國(guó)內(nèi)研究表明，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)的降壓效果顯著，可降低急性硬膜下腦血腫患者的殘疾率和病死率[7]，側(cè)面證實(shí)了本研究結(jié)果。

筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)從以下幾點(diǎn)出發(fā)提高手術(shù)效果：(1)術(shù)前行CT檢查，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸狀態(tài)的觀察，若患者伴隨出現(xiàn)GCS評(píng)分≤3 min、呼吸循環(huán)障礙、腦疝晚期等癥狀時(shí)，則改用其他手術(shù)方案治療；(2)術(shù)前現(xiàn)行脫水、經(jīng)顱內(nèi)壓治療；(3)術(shù)中清除顱內(nèi)血腫，解除占位反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓水平；(4)術(shù)中若顱內(nèi)壓較高，可先在硬膜上取小手術(shù)切口，部分緩解顱內(nèi)壓力后再行常規(guī)手術(shù)操作，預(yù)防腦膨出[8-9]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療硬膜下血腫的有效術(shù)式，能夠有效清除顱內(nèi)血腫，減輕對(duì)腦組織的壓迫，改善預(yù)后。

[1] 孟凡學(xué)．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療急性外傷性硬膜下血腫42例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(26)：136-137．

[2] 單寶昌，成立峰，荊曰松，等．外傷性急性硬膜下血腫的穿刺清除治療[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(10)：901-904．

[3] 蔣曉明，佘曉春，王震等．穿顱預(yù)減壓治療急性硬膜下血腫合并腦疝47例療效觀察[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，21(3)：590-591．

[4] 方暉，陳新生，施正生，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療重度顱腦損傷繼發(fā)急性硬膜下血腫療效分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(18)：18-19；20．

[5] 彭智．顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，(23)：139-140．

[6] 蘇放文．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出96例臨床分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(1)：152-154．

[7] 舒志強(qiáng)，任祖東，李明，等．改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J]．東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，31(5)：610-612．

[8] 王首杰，高國(guó)棟，秦懷洲，等．標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9(6)：498-500．

[9] 王建莉，金國(guó)良．顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血擴(kuò)大的相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(8)：680-685．

(收稿2015-09-18)

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1673-5110(2016)20-0088-02