跗骨竇入路與外側入路治療成人跟骨關節內移位骨折的meta分析

鄧純博，劉學勇，阿良，李洪秋，趙忠海

跗骨竇入路與外側入路治療成人跟骨關節內移位骨折的meta分析

鄧純博1，劉學勇2，阿良1，李洪秋1，趙忠海1

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院骨外科，沈陽 110024；2.中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱關節外科，沈陽 110004）

目的系統評價跗骨竇入路和外側入路治療跟骨關節內骨折的療效。方法計算機檢索PubMed、Cohrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、萬方數據庫、維普資訊數據庫等中英文數據庫，檢索截止日期為2015年12月，收集跗骨竇入路和外側入路治療跟骨骨折的隨機對照試驗和臨床對照試驗，提取有效數據，應用RevMan 5.3軟件對數據進行統計分析。結果共納入11篇文獻，共873足，其中跗骨竇入路397足，外側入路476足。meta分析結果顯示，跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折術后切口并發癥發生率明顯低于外側入路（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P＜0.001），SF?36評分優于外側入路（MD= 1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），手術時間低于外側入路（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P＜0.001）。2種入路在術后跟骨Bohler角、Gissane角以及Maryland評分、AOFAS評分方面無統計學差異。結論現有研究結果顯示跗骨竇入路術后切口并發癥較低，是一種有效的治療跟骨關節內骨折的方法。但尚需更多高質量的隨機對照試驗進一步證實。

跟骨；骨折；跗骨竇入路；外側入路；meta分析

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跟骨骨折是最常發生的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，并且75%的跟骨骨折為累及跟骨后關節面的關節內骨折［1?2］。大多數跟骨骨折的患者為青中年勞動者，嚴重的跟骨骨折往往需要3～5年的時間才能痊愈，部分患者甚至因為關節僵硬、繼發創傷性關節炎而導致長期疼痛、功能障礙、無法從事先前的工作，跟骨骨折給患者和社會帶來了巨大負擔［3?4］。然而，關于跟骨骨折的最佳治療方案仍存在較大的爭議，Cochrane近期發表的關于跟骨手術與保守治療的meta分析認為傳統手術方法的術后并發癥發生率高于保守治療組，沒有充分的證據說明手術方法優于保守治療［5］。同傳統的外側入路切開復位內固定治療跟骨骨折相比，微創手術能減小軟組織損傷，降低術后并發癥，成為手術治療跟骨關節內移位骨折的趨勢［6?8］。經跗骨竇入路有限切開復位是臨床常用的微創方法之一。本研究通過對國內外發表的關于跗骨竇入路有限切開復位內固定術與外側入路治療跟骨關節內骨折的相關研究進行meta分析，以評價跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折的臨床意義。

1　材料與方法

1.1文獻收集

檢索PubMed數據庫、Cochrane圖書館、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、萬方數據庫、維普資訊數據庫正式發表的文獻，截止日期為2015年12月。以關鍵詞進行檢索，英文檢索詞：calcaneal frac?tures、heel fracture、sinus tarsi approach、minimally in?vasive、limited invasive、extensile lateral approach；中文檢索詞：跟骨骨折、切開復位內固定、跗骨竇入路、有限切開、微創切口、外側入路。對所有檢索到的文獻，通過閱讀其參考文獻擴展檢索范圍，以盡量增加文獻資料，并防止遺漏。

1.2納入與排除標準

納入標準：（1）研究設計為隨機對照研究、臨床對照研究；（2）實驗組為跗骨竇入路，對照組為外側入路；（3）采用Sanders跟骨骨折分型；（4）隨訪時間≥12個月；（5）英文或中文原文文獻。排除標準：（1）非對照研究；（2）重復發表的文獻；（3）綜述、評論、短篇病例報道；（4）文獻給出的資料較少，且不能與作者取得聯系而獲得資料；（5）樣本量＜20例；（6）非中文、英文的原文。

1.3評價指標判斷標準

評價指標包括：（1）術后切口并發癥；（2）術后Bolher角、Gissane角；（3）療效評價采用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci?ety，AOFAS）踝與后足評分系統、Maryland足部評分標準（Maryland Foot Score，MFS）、簡明健康狀況調查表（Short Form 36，SF?36）；（4）手術時間。

1.4質量評價和數據提取

每篇納入的文獻由2名研究者獨立按照改良的Jadad評價量表進行質量評估。若存在分歧，則和第3名研究者進行討論解決。由2名研究者從納入文獻中提取信息，包括基本特征、作者、文章出處、發表日期、樣本量、測量指標，若有不同意見，通過和第3名研究者討論解決。

1.5統計學分析

采用RevMan5.3軟件。采用χ2檢驗和I2檢驗分析各研究間異質性。P＞0.1，I2＜50%，認為各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型對各研究進行meta分析；P＜0.1，I2＞50%，認為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。二分類變量采用優勢比（odds ratio，OR）分析效應量，連續變量采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）分析效應量，并計算兩者95%可信區間（confi?dence interval，CI）作為衡量危險因素的合并效應量。

2　結果

2.1納入研究的基本情況及質量評價

按照檢索策略，共檢索到相關文獻11篇，經閱讀標題、摘要或全文逐層篩選后，符合納入標準共11篇文獻［8?18］，發表年代為2008年1月至2015年12月，其中英文文獻4篇，中文文獻7篇。改良評分5分1篇［8］，3分10篇［9?18］。共873足，其中跗骨竇入路397足，外側入路476足。

2.2評價指標的分析結果

2.2.1切口感染的發生率：10篇文獻［8?15］報道了術后切口感染的情況，各研究間不存在統計學異質性（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，2種入路切口并發癥發生率的差異有統計學意義（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P=0.001），即跗骨竇入路手術切口并發癥的發生率明顯低于外側入路（圖1）。

2.2.2治療后Bohler角和Gissane角的變化：有8個研究［8，11?13，15?18］報道了手術后Bohler角和Gissane角的恢復情況，1個研究［11］僅報道了Bohler角和Gissane角的均數，未給出標準差，無法做meta分析，各研究間存異質性（P＜0.1，I2=90%），采用隨機效應模型分析。結果顯示顯示，2種入路術后Bohler角和Gis?sane角的恢復無統計學差異（圖2、3）。

2.2.3手術時間：3個研究［12，15，18］報道了手術時間，共計237例，各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=94%），采用隨機效應模型分析，結果表明跗骨竇入路和外側入路存在統計學差異（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P=0.001），跗骨竇入路手術時間短于外側入路（圖4）。

圖1　跗骨竇入路與外側入路的切口感染的meta分析Fig.1　Meta analysis results on wound complication after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖2　跗骨竇入路與外側入路的Bohler角的meta分析Fig.2　Meta analysis results on Bohler angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖3　跗骨竇入路與外側入路的Gissane角的meta分析Fig.3　Meta analysis results on Gissane angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖4　跗骨竇入路與外側入路的手術時間的meta分析Fig.4　Meta analysis results on operation time between sinus tarsi and extensile lateral groups

2.2.4術后功能評價：4個研究［10，12-13，15］報道了隨訪末期AOFAS評分，其中1個研究［10］報道了優良率，無具體分數和標準差，無法做meta分析，3個研究進行meta分析，各研究間差異有統計學意義，存在異質性（P＜0.1，I2=73%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，2種入路隨訪末期AOFAS評分無差異（圖5）。4個研究［8?9，14，16］報道了隨訪末期Maryland評分，4個研究結果顯示研究間無異質性（P＞0.1，I2= 0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，2種入路隨訪末期Maryland評分無差異（圖6）。2個研究進行了SF?36評分［13，15］，各研究間無異質性（P＞0.1，I2=18%），采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，2種入路切口并發癥發生率的差異有統計學意義（MD=1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），即跗骨竇入路的SF?36評分高于外側入路（圖7）。

圖5　跗骨竇入路與外側入路的AOFAS后足評分的meta分析Fig.5　Meta analysis results on AOFAS between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖6　跗骨竇入路與外側入路的Maryland后足評分的meta分析Fig.6　Meta analysis results on Maryland between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖7　跗骨竇入路與外側入路的SF?36評分的meta分析Fig.7　Meta analysis results on SF?36 between sinus tarsi and extensile lateral groups

3　討論

手術治療跟骨骨折的最終預后依然存在爭議，到目前為止仍無充足的證據說明跟骨骨折的手術治療明顯優于保守治療［5］。廣泛外側切口是目前治療跟骨關節內骨折的“金標準”，外側入路可以顯露整個跟骨，解剖復位距下關節，恢復跟骨的正常結構［19］。然而廣泛外側入路術后切口軟組織剝離廣泛，軟組織損傷大，切口并發癥較高，嚴重影響了手術效果。早期研究發現：跟骨關節內骨折采用固定切開復位內固定治療在開放骨折、糖尿病、吸煙人群中的術后切口感染、延遲愈合發生率達25%，而正常人群閉合性跟骨關節內骨折“L”型入路的術后切口并發癥發生率在15%～20%［20?22］。為了降低切口并發癥，提高跟骨術后愈合效果，改良手術入路和手術方式治療跟骨是國內外學者研究的重點［23?25］。

meta分析結果顯示：跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折術后切口并發率明顯低于外側入路，差異有統計學意義（P＜0.05）。解剖學研究證實：外側切口易損傷下方跟骨外側動脈，致皮瓣缺血、甚至壞死［26?27］。跗骨竇周圍區腓動脈終末穿支降支在該區域走行過程中與周圍血管有廣泛的交通支，相互吻合形成血管網，相互代償，易形成側支循環，故跗骨竇切口對皮瓣血供影響小，有利于血供的重新建立，從解剖學角度說明了跗骨竇入路降低術后切口并發癥發生率的原因［28］。

Bohler角和Gissane角作為判定跟骨骨折嚴重程度和評估跟骨骨折效果非常重要的指標之一，術后Bohler角的恢復程度與跟骨功能恢復呈正相關［29］。本篇meta分析結果顯示，2種入路術后Bohler角及Gissane角無明顯差異（P＞0.05），HOSP?ODAR［30］認為在間接復位技術協助下，通過跗骨竇入路能顯露后關節面和前外側骨骨片，糾正內翻畸形，本研究結果分析表明與外側入路相比，跗骨竇入路同樣能充分顯露、復位移位的跟骨后關節面，能滿意的復位距下關節面。同時本研究納入的2篇文獻分析顯示，跗骨竇入路的手術時間明顯低于外側切口入路（P＜0.05），進一步提高了手術的安全性。

AOFAS評分和Maryland評分是評價足、踝功能最常用的定量指標，SF?36量表是用于評價多種人群的生活質量和臨床效果的調查問卷［31］。meta分析臨床療效，結果顯示，2種入路的AOFAS評分和Maryland評分無明顯差異（P＞0.05），而跗骨竇入路SF?36評分高于外側入路，差異有統計學意義（P＜0.05），說明2種入路在術后改善足、踝功能上無差異，但切口并發癥較少的跗骨竇入路能提高術后患者的生活質量。但本研究中納入的文獻沒有對跟骨骨折的類型進行統計，無法排除骨折類型差異而引起的愈合評分差異。王震等［32］認為SandersⅡ型跟骨骨折采用小切口愈合評分優于外側“L”型入路，而SandersⅢ型跟骨骨折術后療效與手術切口及方式無關。ABDELAZEEM等［33］認為跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折的AOFAS評分和MFS評分無差異。可見是否應用跗骨竇入路治療復雜Sand?ersⅢ和Ⅳ型骨折還需進一步研究。

本篇meta分析制定了嚴格的納入標準，且進行了標準的統計學分析，但本文存在著一定的局限性。第一，共納入11篇文獻，共873足，統計效能存在不足，這可能會導致結果產生偏倚，因此結論的可靠性尚需進一步驗證。第二，由于納入的原文文獻沒有對跗骨竇入路和傳統入路治療跟骨關節內骨折不同Sanders分型的療效進行比較，無法對不同程度的跟骨骨折進行亞組分析。第三，本研究雖經廣泛檢索，但進行了語種限制，仍有會議摘要、其他語種文獻未被納入，影響了資料的全面性。第四，使用漏斗圖來檢驗發表偏倚有一定的局限性，因其為一種主觀的定性檢驗形式，無法得出客觀、定量的結果。本研究中包含SandersⅢ和Ⅳ型骨折的文獻沒能對Sanders分型進行具體比較，無法對跟骨骨折的嚴重程度進行亞組分析。

總之，目前的證據分析顯示，跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折的術后切口并發癥少，手術時間短。但是基于納入的文獻數量有限，需要更多的多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗來進一步驗證，為臨床實踐提供循證依據。

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（編輯陳姜）

Meta Analysis of Open Reduction via Sinus Tarsi Approach and Extensile Lateral for Displaced Intra?articular Calcaneal Fracture in Adults

DENG Chunbo1，LIU Xueyong2，A Liang1，LI Hongqiu1，ZHAO Zhonghai1
（1.Department of Orthopaedic，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang110024，China；2.Department of Orthopaedic，Shengjing Hos?pital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo systematically review the existing evidence about the effect of open reduction via a sinus tarsi approach and open reduc?tion internal fixation via a extensile lateral incision for displaced intra?articular calcaneal fracture in adults.MethodsThe databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，CNKI，Wanfang，and VIP were searched for the relevant randomized controlled trials and clinical control trails up to December 31，2015.ResultsA total of 11 trails were included，with 873 cases of displaced intra?articular calcaneal fractures in all. There were 397 cases in open reduction via sinus tarsi approach group and 476 cases in the extensile lateral group.The meta analysis results showed that，as compared with the extensile lateral approach treatment of displaced intra?articular calcaneal fractures，sinus tarsi approach had low?er wound complication（OR=0.19，95%CI：0.10?-0.34，P＜0.01），operating time（SMD=-1.66，95%CI：-1.97?-1.35，P＜0.001）and yielded a higher SF?36 scores（MD=1.01，95%CI：0.70?1.33，P＜0.01）.However，there was no significant difference in Bohler and Gissane angles，AOFAS score，and Maryland score.ConclusionSinus tarsi approach with lower rate of complication may be the better choice for calcaneal frac?ture than extensile lateral approach.More high?quality randomized controlled trials are required for further investigation，and subgroup analysis based on fracture types should be performed.

calcaneal；fracture；sinus tarsi approach；extensile lateral approach；meta analysis

R683.42

A

0258-4646（2016）09-0818-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.012

鄧純博（1982-），男，主治醫師，碩士.

阿良，E-mail：aliang1971@163.com

2016-01-13

網絡出版時間：