中西醫(yī)結(jié)合療法治療視網(wǎng)膜分支動脈阻塞1例

趙丹丹，高健生，巢國俊，楊海靜

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后流動站，北京 100070；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

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驗 案

中西醫(yī)結(jié)合療法治療視網(wǎng)膜分支動脈阻塞1例

趙丹丹1，高健生2*，巢國俊2，楊海靜2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后流動站，北京 100070；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療半個月病史的視網(wǎng)膜分支動脈阻塞老年患者1例，患者的視力提高至發(fā)病前最佳視力，視野完全恢復(fù)，全身情況也得到改善。該方法為超過搶救時間的視網(wǎng)膜動脈阻塞患者爭取治療機會，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的特色。

視網(wǎng)膜動脈阻塞；視野；活血通絡(luò)；中西醫(yī)治療；視網(wǎng)膜分支動脈阻塞

視網(wǎng)膜動脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是嚴重損害視力的急性發(fā)作性眼病。從頸總動脈到視網(wǎng)膜內(nèi)微動脈之間任何部位的阻塞都會引起相應(yīng)區(qū)的視網(wǎng)膜缺血。視網(wǎng)膜動脈阻塞可有不同類型，如視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞，和視網(wǎng)膜中央動脈慢性供血不足。不同的視網(wǎng)膜動脈阻塞可有許多不同臨床表現(xiàn)型。視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，預(yù)后通常很差，特別是未及時搶救者，多造成永久性視力障礙。

視網(wǎng)膜動脈阻塞屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內(nèi)障眼病。病名見于《證治準繩·雜病·七竅門》，中醫(yī)認為本病的病機為眼內(nèi)血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，玄府不利，神光郁遏。

筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病取得顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例

患者常某某，男，69歲，2014年11月24日首診，主訴“右眼視力驟降伴下方固定暗影半個月”，因“右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”入院。中醫(yī)診斷“右眼暴盲”。查：右眼視力0.05，矯正不提高，角膜清，前方中深，晶狀體及玻璃體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色淡紅，動脈細，后極部顳上方視網(wǎng)膜灰白色水腫，黃斑區(qū)色紅(見圖1-1)。左眼視力0.25，矯正不提高，角膜清，前方中深，晶狀體及玻璃體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色淡紅，動脈細，動靜脈交叉征(+),未見出血、滲出，黃斑中心凹反光未見。眼壓(NCT)：右眼10 mmHg，左眼13 mmHg。刻診：飲食可，夜寐安，二便調(diào)，乏力。舌質(zhì)暗、苔薄白、脈澀。

輔助檢查：頭顱CT：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗塞；腦萎縮。OCT：雙眼黃斑區(qū)輕度萎縮。B超：雙眼玻璃體輕度混濁。FFA：右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜分支動脈充盈遲緩，晚期視盤染色，未見明顯熒光滲漏。左眼視網(wǎng)膜動靜脈交叉征(+)，余未見明顯異常熒光。視野：右眼下方視野缺損，平均敏感度8.4(見圖1-2)。左眼基本正常。既往高血壓病10年，腦梗塞14年，自訴目前病情穩(wěn)定。

圖1 治療前眼底和視野圖

中醫(yī)辨證：目絡(luò)瘀阻證。

中醫(yī)治法：活血通絡(luò)法(處方如下)。

治療用藥：鹽酸消旋山莨菪堿注射液常規(guī)用量球后注射；葛根素注射液靜滴常規(guī)用量；活血通脈膠囊、通塞脈片及中藥湯劑口服；注射用腺苷鈷胺肌肉注射。

一診處方：赤芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸尾10 g，地龍10 g，黃芪40 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，懷牛膝10 g，4劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。

二診：2014年11月29日，患者訴經(jīng)治療后視物較前略清晰，但視力同前，予前方加燈盞花10 g，葛根15 g，三七粉3 g沖服，以增強活血化瘀作用。7劑，用法同前。

三診：2014年12月6日，患者訴服藥無不適主訴仍視物同前，調(diào)方前方加絲瓜絡(luò)10 g，以增強活血通絡(luò)作用。14劑用法同前。

四診：2014年12月20日就診，治療20天即2014年12月15日復(fù)查視力提高至0.1，眼底后極部灰白色水腫病灶消失(見圖2-1)，復(fù)查視野較前明顯改善，平均敏感度提高至14.2(見圖2-2)。

予前方去絲瓜絡(luò)，加枸杞子15 g，患者病史較長，予枸杞子以強益腎明目作用。7劑，用法同前。2014年12月26日患者好轉(zhuǎn)出院。出院時眼部情況同12月15日，囑繼續(xù)服用前方28天，門診復(fù)診。

圖2 治療前眼底和視野圖

五診：2015年1月21日于門診診治。患者訴視力較前改善，大便干而無力，查右眼視力0.12，眼底后極部水腫基本消失，余眼底檢查大致同前。調(diào)方如下：前方加生白術(shù)30 g，火麻仁15 g，太子參15 g，茯苓10 g，以增強健脾益氣通便作用。14劑用法同前。復(fù)查視野較前改善，平均敏感度提高至17.2(見圖3)。

圖3 治療后2個月視野

六診：2015年2月9日因患者訴視物較前清晰、心煩眠差，眼部檢查大致同前。前方加黃連6 g，肉桂3 g以交通心腎、安神助眠。14劑用法同前。

七診：2015年2月25日患者無不適主訴，復(fù)查視力提高至0.15，矯正至0.6，復(fù)查視野已無黑影遮擋，視野敏感度提高至20.4(見圖4)。患者非常滿意。囑定期復(fù)查。2015年5月隨訪，患者未訴不適，視物較清晰，病情穩(wěn)定。

圖4 治療后3個月視野

2 按語

患病2周病史的視網(wǎng)膜分支動脈阻塞患者，第1個月治療期間給予西藥搶救及葛根素輸液治療，眼底檢查病灶水腫基本消失，視力及視野改善但不明顯。后兩個月繼續(xù)服用活血通絡(luò)湯劑，并根據(jù)患者伴隨的全身癥狀給予加減中藥個體化治療，視力及視野得到了明顯改善。經(jīng)過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，尤以中藥的全程治療及鞏固治療為主，治療3個月，患者的視力及視野均得到完全恢復(fù)。

3 討論

RAO首先由von Graefe于1859年描述，多發(fā)生在有高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的老年人。導(dǎo)致RAO的直接原因主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成，以及從外部壓迫血管等。可為單因素致病，亦可是上述諸因素綜合致病。不同的RAO可有不同的視力受損及視野缺損。視力受損及視野缺損程度與眼底RAO部位和程度密切相關(guān)。RAO眼科檢查的眼底表現(xiàn)為：在視乳頭附近或在大的動靜脈交叉處，可見受累動脈變細窄，相應(yīng)靜脈亦略細；阻塞動脈供應(yīng)的區(qū)域內(nèi)，視網(wǎng)膜水腫呈乳白色混濁。眼底不同部位視網(wǎng)膜的水腫會有相應(yīng)區(qū)域的視野缺損，中心視力情況與血管阻塞是否累及黃斑區(qū)密切相關(guān)，若累及黃斑區(qū)則中心視力嚴重受損，眼底黃斑區(qū)可見櫻桃紅，若不累及黃斑區(qū)則中心視力受損程度相對較輕。視網(wǎng)膜動脈阻塞熒光素眼底血管造影為：阻塞動脈和相應(yīng)靜脈較未阻塞支充盈遲緩，有的受累動脈至晚期仍無灌注。

視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈屬于末梢動脈，正常情況下相互間無交通支相連。視網(wǎng)膜對血循環(huán)障礙極為敏感。一旦發(fā)生阻塞，其供應(yīng)的視網(wǎng)膜急性缺血缺氧，視網(wǎng)膜內(nèi)層細胞吸收水分而腫脹即細胞內(nèi)水腫，出現(xiàn)白色霧狀混濁。CRAO較BRAO病情嚴重，均為視網(wǎng)膜動脈血管阻塞，治療上均應(yīng)急癥處理。常規(guī)傳統(tǒng)治療方法發(fā)病48 h內(nèi)處理最好，否則治療效果不佳[1]。韓國在2008—2011年流行病學(xué)研究CRAO的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，并且年齡在80～84歲間發(fā)病率最高，男性發(fā)病是女性的1.47倍[2]，并且嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來，出現(xiàn)了導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合局部溶栓藥物動脈內(nèi)注射、ND:Y A G激光擊栓術(shù)、手術(shù)探通視網(wǎng)膜中央動脈等新的手術(shù)治療手段，這些方法存在手術(shù)風(fēng)險，其適應(yīng)證、治療時機及遠期效果有待進一步研究及再應(yīng)用[4-7]。由于RAO越早治療, 越有可能恢復(fù)視力,故很多病史較長患者易放棄而失去治療機會。BRAO患者的群組研究表明，視力低于0.5者，視敏度和視野有25%改善，但未見視野完全恢復(fù)報告[8]。本病例患者發(fā)病2周后就診，與48 h相比已超過了急性搶救期的時間，若按傳統(tǒng)方法有可能放棄治療，失去有可能治療的機會，本案例鼓勵患者繼續(xù)治療，療效較好，很值得我們借鑒及思考，亦足可以證明視網(wǎng)膜分支動脈阻塞發(fā)病至2周者仍可恢復(fù)視野，故不應(yīng)放棄。本患者住院一月后出院，后期2個月完全依靠益氣活血祛瘀中藥湯劑鞏固治療，直至視力至0.6，說明此中藥湯劑在本病的治療中發(fā)揮重要的作用，亦充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中醫(yī)治療眼病的實用價值及優(yōu)勢。BRAO病史2周可治療，應(yīng)該急速搶救。

視網(wǎng)膜動脈阻塞屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，本病首見于《證治準繩·雜病·七竅門》云：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”。中醫(yī)認為本病氣滯血瘀、脈絡(luò)阻塞，由七情郁結(jié)、臟腑功能失調(diào)、氣血不和或由脾氣虛弱、心血虧虛而致。本病的病機為眼內(nèi)血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，玄府不利，神光郁遏。

暴盲病證《審視瑤函》稱為“閉塞關(guān)格之病”，并提出：“其癥最速……急治可復(fù)，緩者氣定而無用矣”。本患者右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞，脈中血液不能正常循環(huán)以濡養(yǎng)相應(yīng)視網(wǎng)膜，血瘀氣滯，水濕停滯在眼底。據(jù)病因病機，中醫(yī)辨證為“氣虛血瘀證”，中醫(yī)治法為“益氣活血祛瘀”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“目得血而能視”。其治療原則是盡快排除血脈阻塞，使眼內(nèi)氣血通調(diào)。此患者發(fā)病時間長,視網(wǎng)膜局部缺血及視野缺損明顯，喪失了早期治療的機會,通過中藥及西藥結(jié)合治療，最終視力、視野卻能基本恢復(fù), 這在國內(nèi)外相關(guān)報導(dǎo)尚屬少見。在臨床治療上，本方法具有安全性、可靠性及有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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趙丹丹(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向：眼底病。

高健生*(1937-)，男，主任醫(yī)師，主要研究方向：眼底病。

2016-01-10

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0029-03

修回日期：2016-02-10