不同手術方案在復雜膽總管結石患者中的效果研究*

張建濤，吳畏，錢惠崗，陳光安

（青海省人民醫院急診外科，青海西寧810007）

論著

不同手術方案在復雜膽總管結石患者中的效果研究*

張建濤，吳畏，錢惠崗，陳光安

（青海省人民醫院急診外科，青海西寧810007）

目的探討內窺鏡括約肌切開術（EST）或內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療效果。方法選取2013年6月-2015年6月該院收治的復雜膽總管結石患者80例為研究對象，根據患者采取的手術方案，將患者分為EST+LC組（38例）和LCBDE+LC+ERCP組（42例）。比較兩組患者的一般臨床資料、治療效果、術后并發癥發生率及肝功能相關指標情況。結果LCBDE+LC+ERCP組結石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結石數量明顯多于EST+LC組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術成功率較高，手術時間短，但其手術費用亦較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；取石成功率、中轉開腹率及住院時間在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。ERCP+LC+LCBDE組術后并發癥發生率為21.43%（9/42），EST+LC組術后并發癥發生率為26.32%（10/38），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1 d的血清直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶均輕度升高，術后3 d兩組患者各指標均恢復正常水平。結論LCBDE+LC+ERCP以及EST+LC兩種手術方案均是治療復雜膽總管結石的有效方法，其中LCBDE+LC+ERCP手術成功率高，手術時間較短，對較大的結石更有優勢。

膽總管結石；內鏡逆行胰膽管造影術；腹腔鏡膽總管探查術；內窺鏡括約肌切開

膽石病是一種慢性復發性肝膽疾病，隨著人們生活方式的改變，膽石癥的患病率呈逐年增加的趨勢，其中10.00%～14.00%患者合并膽總管結石［1-2］。開腹膽囊切除結合膽總管探查后給予T管引流術是治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統方法，但隨著腔鏡技術的日趨完善，其手術效果明顯優于開腹手術，逐漸被廣泛應用于臨床［3-4］。但對于無法一次取凈的多發結石、結石下端膽總管狹窄、膽總管結石伴憩室內乳頭或乳頭過小且乳頭切開范圍受限等復雜性膽總管結石，需要多種微創技術的聯合利用才能取得更好的效果［5］。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石的常用微創手術，內窺鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）及內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是常見的治療膽總管結石的微創手術，有其各自的手術優勢［6］。本研究將EST聯合LC及LCBDE聯合LC和ERCP這兩種手術方案應用于膽囊結石合并膽總管結石的患者。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2015年6月本院收治的復雜膽總管結石患者80例為研究對象。其中，男43例，女37例，年齡35～78歲，平均年齡為（62.3± 11.6）歲。納入標準：①患者均有完整的臨床資料；②術前患者經腹部B超和（或）磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明確診斷為急性或慢性膽囊炎/膽囊結石合并膽總管結石；③患者可合并梗阻性黃疸、急性胰腺炎。排除標準：①合并肝臟或其他器官惡性腫瘤的患者；②排除術前合并嚴重全身疾病或肝、腎功能嚴重異常或有明確手術禁忌證的患者；③排除合并肝內膽管結石，有上腹部手術史的患者。兩組患者均由同一組肝膽外科臨床醫師進行手術，根據患者采取的手術方案，將患者分為EST+LC組（38例）和LCBDE+ LC+ERCP組（42例）。

1.2手術方法

兩組患者均在全麻下進行手術，EST+LC組患者，先進行EST手術，乳頭切開長度為1.0～1.5 cm，采用膽管內網籃取石、氣囊排石，若術中發現結石較大，則給予機械碎石，對于結石個數較多或膽道梗阻癥狀嚴重的患者留置鼻膽管引流管，EST術后3～5 d或膽道炎癥控制后再行LC。ERCP+LC+ LCBDE組患者：首先，采用十二指腸鏡定位十二指腸乳頭，選擇性插入十二指腸乳頭的開口，將膽汁抽出，注入20.00%泛影葡胺，觀察結石的位置、大小、數量及膽總管擴張的程度。然后，建立二氧化碳CO2氣腹，先利用腹腔鏡進行膽囊切除術，再應用腹腔鏡細針穿刺膽總管，確認膽汁溢出，暴露肝十二指腸韌帶及膽總管前壁，采用電鉤沿穿刺孔縱行切開膽總管前壁約0.5～1.0 cm，直視下擠出上下兩端的結石，操作時注意動作輕柔。最后，利用膽道鏡探查肝內外的膽道，采用取石籃取出膽總管內的殘留結石，留置T管引流及腹腔引流管，腹腔引流管于術后1或2 d可拔除。

1.3觀察指標

記錄兩組取石成功率、住院時間、住院費用及術后并發癥（主要包括結石殘留、胰腺炎、膽道感染和膽漏等）發生率。膽總管結石直徑以CT/MR測量最大值為準，膽囊結石、泥沙樣結石不納入統計。分析兩組患者術前及術后肝功能相關指標的變化情況。統計兩組患者的住院時間及住院總費用。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組正態分布的計量資料比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的一般臨床資料

兩組患者在年齡、性別及合并基礎疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05），LCBDE+LC+ERCP組結石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結石數量明顯多于EST+LC組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者住院治療效果的比較

與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術成功率較高，手術時間短，但其手術費用亦較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；取石成功率、中轉開腹率及住院時間在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后并發癥比較

ERCP+LC+LCBDE組術后并發癥發生率為21.43%（9/42），EST+LC組術后并發癥發生率為26.32%（10/38），差異無統計學意義（P＞0.05）。出現并發癥的患者給予引流、抗感染等保守治療后緩解，兩組患者均為出現多器官功能障礙及死亡病例。見表3。

2.4兩組患者肝功能比較

術后1 d兩組患者的血清直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶均輕度升高，術后3 d兩組患者各指標均恢復正常水平。見表4。

表1　兩組患者的一般臨床資料比較

表2　兩組患者治療效果的比較

表3　兩組患者術后并發癥比較例

表4　兩組患者術后肝功能相關指標變化（±s）

表4　兩組患者術后肝功能相關指標變化（±s）

組別血清直接膽紅素/（μ m m o l / L）丙氨酸轉氨酶/（u / L）天門冬氨酸轉氨酶/（u / L）E R C P + L C + L C B D E組術后1 d 5 7 . 4 ± 1 8 . 1 8 2 . 3 ± 1 0 . 8 6 5 . 7 ± 1 1 . 4術后3 d 2 1 . 6 ± 7 . 3 3 4 . 6 ± 7 . 6 2 8 . 4 ± 8 . 7 t值9 . 9 4 1 3 . 3 7 7 . 6 7 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 E S T + L C組術后1 d 5 4 . 7 ± 1 6 . 5 8 1 . 4 ± 1 1 . 3 6 3 . 9 ± 1 3 . 6術后3 d 1 9 . 5 ± 6 . 1 3 5 . 1 ± 9 . 8 2 5 . 1 ± 7 . 9 t值1 2 . 8 9 1 9 . 2 6 1 4 . 7 4 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

3　討論

隨著內鏡技術的不斷發展，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡越來越被廣泛應用于膽囊結石合并膽總管結石的治療。腹腔鏡經膽囊管處理肝外膽管結石優勢明顯，但膽囊管形態復雜多變，部分患者并不適宜經該途徑手術［7］。腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查術與腹腔鏡下膽囊切除、同期或分期內鏡下十二指腸括約肌取石術各有利弊，亦有研究報道采用3鏡同期手術擴大一期縫合術亦是可行、有效和安全的［8］。對于存在結石過大，碎石網籃難以張開，無法套住結石，長期膽管炎癥刺激膽管造成的炎性狹窄，下段狹窄較長，或伴有基礎性疾病無法耐受手術的復雜膽總管結石的患者，多種微創技術的聯合使用成為趨勢，可有效減少術中出血及術后并發癥，患者術后恢復快、住院時間短［9-10］。

近期有不少臨床研究將不同微創手術聯合應用于膽囊結石合并膽總管結石的治療，有研究報道EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石手術成功率高、并發癥少、安全可靠，可作為治療膽囊結石合并膽總管結石的方法之一［11］，而ERCP聯合近期（ERCP術后1～3 d）內行LC徹底治療，可以達到安全、盡早徹底治療患者膽系結石及炎癥的臨床效果［12］。本研究將EST聯合LC及ERCP+LC聯合LCBDE應用于膽囊結石合并膽總管結石的患者，對兩組患者的一般臨床資料分析結果顯示：LCBDE+LC+ERCP組患者的結石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結石數量明顯多于EST+LC組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。ERCP是目前肝膽胰疾病診斷及治療的有效手段，其具有創傷小，術后恢復快，且不受前次膽石癥術后膽管周圍粘連的限制等優點［13］。ERCP+LC+LCBDE較常應用于結石直徑較大、數目較多及梗阻較明顯的患者，這與LCBDE+LC+ERCP術中有更廣闊的膽總管空間，取石會更加徹底有關。

與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術成功率較高，手術時間短，但其手術費用亦較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。ERCP+LC+ LCBDE組有2例中轉開腹手術，1例由于膽總管下端結石嵌頓，難以取出，膽總管殘余結石2例，術后均以膽道鏡經T管竇道取出；EST+LC有12例單次手術失敗的患者中，2例乳頭變異及2例結石嵌頓于壺腹部改行LCBDE獲得成功，3例因結石＞1.5 cm或結石多發，難以取出或取盡而中轉開腹手術。ERCP+LC+LCBDE組與EST+LC組術后并發癥發生率分別為21.43%（9/42）和26.32%（10/38），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術后3 d肝功能均恢復到正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步說明兩種手術方案對解除梗阻性黃疸、恢復肝功能均有較好的效果。

綜上所述，本研究采用的兩種手術方式對治療復雜性膽管結石均是安全有效的，但ERCP+LC+ LCBDE還具有十二指腸乳頭Oddi括約肌的完整性及正常生理功能［14］，單次手術成功率高、手術時間短的優勢。

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（曾文軍編輯）

Comparison of different kinds of operation mode in treatment of com p lex common bile duct stones*

Jian-tao Zhang，WeiWu，Hui-gang Qian，Guang-an Chen
（Department of Emergency Surgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xi'ning，Qinghai810007，China）

Objective To investigate the clinical effects of endoscopic sphincterotomy（EST）or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）and laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）combined with laparoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones.Methods 80 patients suffered cholecystolithiasis with choledocholithiasis were selected from June 2013 to June 2015.According to surgical method，patients were divided into EST+LC group（38 cases）and LCBDE+LC+ERCP group（42 cases）.Clinical data，treatment effects，postoperative complications rate related indicators of liver function were compared between the two groups.Results The maximum diameter of stones，diameter of common bile duct and the number of stones in LCBDE+LC+ERCP group were significantly longer and larger than EST+LC group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with EST+LC group，single success rate of ERCP+LC+LCBDE group was higher，operative time was shorter，but its operation cost was higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The success rate，rate of conversion to laparotomy and hospital stay between the two groups showed no significant difference（P＞0.05）.Postoperative complication rate of ERCP+LC+LCBDE was 21.42%（9/42），and postoperative complication rate of EST+LC was 26.32%（9/42），the difference between the two groups were not clear（P＞0.05）.The serum direct bilirubin，alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in the two groups were increased slightly after one day of operation，and those indexes Conclusion The operation methods of LCBDE+LC+ERCP and EST+LC are both effective treatment for complicated choledocholithiasis.The success rate of LCBDE+LC+ERCP is higher，the operative time is shorter，which is good for larger stones.

to normal levels after three days of operation.

choledocholithiasis；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；laparoscopic common bile duct exploration；endoscopic sphincterotomy

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.003

1007-1989（2016）02-0011-04

2015-12-22

青海省科技廳“西部之光”項目（No：q632013Y0113）