腹腔鏡與開放手術方式根治性膀胱切除術治療膀胱癌的臨床研究

王曉東，王元林，石華，徐述雄，李凱，羅光恒，楊秀書，胡建新

（貴州省人民醫院泌尿外科，貴州貴陽550002）

論著

腹腔鏡與開放手術方式根治性膀胱切除術治療膀胱癌的臨床研究

王曉東，王元林，石華，徐述雄，李凱，羅光恒，楊秀書，胡建新

（貴州省人民醫院泌尿外科，貴州貴陽550002）

目的通過回顧性分析腹腔鏡與開放手術方式根治性膀胱切除術（RC）治療膀胱癌的臨床觀察指標，評價腹腔鏡技術在RC治療膀胱癌中的臨床價值。方法2009年10月-2014年8月該院實施RC患者49例，其中腹腔鏡組20例（A組）、開放組29例（B組）。收集兩組患者的臨床資料，采取術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院天數和術后并發癥等作為觀察指標。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較資料采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。結果平均術中出血量A組低于B組［（416.66±232.73）m l vs（964.16±445.73）m l，P＜0.05］；平均術后住院時間A組低于B組［（14.93±2.72）d vs（19.50±3.16）d，P＜0.05）］；術后并發癥A組少于B組（P＜0.05）；平均手術時間、平均術后腸功能恢復時間兩組間差異無統計學意義。結論通過分析兩組臨床觀察指標，腹腔鏡根治性膀胱切除術（LRC）治療膀胱癌，在手術效果方面與開放手術相似，但其具有創傷小、失血少、恢復快和術后并發癥相對較少等優點，是一種安全、有效的手術方法。遠期療效尚需要更多病例術后隨訪。

膀胱癌；腹腔鏡；根治性膀胱切除術；回腸膀胱術

根治性膀胱切除術（radical cystectomy，RC）同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發和遠處轉移的有效治療方法［1-3］。開放根治性膀胱切除術（open radical cystectomy，ORC）療效肯定，但存在創傷大、失血量多、術后恢復慢和并發癥多等不足。目前，腹腔鏡技術應用于膀胱癌根治性手術已被大多數泌尿外科醫生所接受，但腹腔鏡根治性膀胱切除術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）能否成為一種治療肌層浸潤性膀胱癌的標準術式尚無定論。1992年Parra首次將腹腔鏡技術應用于全膀胱切除（輸尿管腹壁造口）手術，此后該項臨床研究均顯示LRC具有視野清晰、操作精準、創傷小和術后恢復快等優點［4］。現收集2009年10月-2014年8月本院實施RC患者臨床資料49例，通過對術中出血量、手術時間和術后并發癥等臨床觀察指標進行比較分析，旨在評價LRC治療膀胱癌的臨床應用價值。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年10月-2014年8月本院實施RC患者49例，分兩組：A組，共20例，男17例，女3例；年齡53～73歲，平均61.80歲；術后病理診斷：尿路上皮細胞癌20例，非尿路上皮細胞癌0例；組織分級（1973年WHO分級法）：G12例，G216例，G32例；TNM分期：T2N0M017例，T3N0M01例，T3N1M02例；B組，共29例，男25例，女4例；年齡48～75歲，平均59.87歲；術后病理診斷：膀胱尿路上皮細胞癌27例，非尿路上皮細胞癌2例，其中鱗狀細胞癌1例、腺細胞癌1例；組織分級：G14例，G221例，G34例；術后TNM分期：T2N0M023例，T3N0M02例，T3N1M04例。術后隨訪時間6～36個月。

1.2手術方式

1.2.1A組全麻，仰臥，頭低腳高30°位，留置導尿管，操作通道采取下腹部扇形五孔法，雙側盆腔淋巴結清掃及全膀胱切除。正中切口約8 cm，取出標本；常規切除闌尾，距回盲部約20 cm處截取約15 cm回腸段，恢復腸管連續性；分離直腸與骶骨形成隧道，將左側輸尿管經隧道引入右側腹膜后間隙；兩輸尿管與回腸襻系膜對側緣端側吻合，輸尿管支架管經腸襻遠端引出，縫閉腸襻近端；環形切除右下腹皮膚組織，直徑約2～3 cm，十字切開肌層，將回腸遠端拖出、固定，形成乳頭，妥善固定輸尿管支架管。女性患者切除子宮、部分陰道前壁、附件，其余步驟與男性相同。

1.2.2B組全麻，仰臥，頭低腳高30°位，留置導尿管。下腹正中切口，左側繞臍向上延長約18 cm，探查腹腔內臟器，分別在髂血管分叉上方切開后腹膜，顯露游離輸尿管，靠近盆腔處將其切斷遠端結扎，清掃盆腔淋巴結。膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離達膀胱底部，切斷、結扎輸精管，向精囊方向分離至精囊頂部。顯露精囊三角，切開Denonvillier后層，分離至前列腺尖部。縫扎、切斷膀胱后側韌帶、精囊血管蒂及陰莖背深靜脈復合體。緊貼前列腺尖部剪斷尿道膜部，將切除的標本取出。然后進行回腸膀胱術。

1.3臨床觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術后腸道恢復時間、住院時間和并發癥等。

1.4統計學方法

數據采用SPSS16.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較資料采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A組20例均手術順利，均未中轉開放手術，手術時間（366.66±54.56）min，術中出血量（416.66± 232.73）ml，腸道恢復時間（3.60±1.59）d，術后平均住院時間（14.93±2.72）d，手術標本病理檢查證實切緣未見癌細胞，術中摘除的淋巴結平均10個，術后病理證實2例淋巴結陽性，陽性率10.0%；B組29例均手術順利，手術時間（318.62±43.10）min，術中出血量（964.16±445.73）ml，腸道恢復時間（4.33± 1.76）d，術后平均住院時間（19.50±3.16）d，手術標本病理檢查證實切緣未見癌細胞，術中摘除的淋巴結平均8個，術后病理證實4例淋巴結陽性，陽性率13.8%；術后并發癥A組低于B組（P＜0.05）；A組有1例患者在術后第7天發生直腸瘺；B組有9例患者出現1種或1種以上并發癥，其中腸瘺1例、腸梗阻1例、切口感染6例、切口疝1例和尿漏2例。兩組患者圍手術期間均無死亡病例。術后隨訪6～36個月，術后3個月內每個月門診復查1次，以后每3～6個月復查1次，檢查項目包括：腎功能、腹部B超、胸片和盆腔CT等，A組術后隨訪尚無確切轉移證據。B組除有3例患者失訪，其余患者無瘤生存。見表1和2。

表1　兩組間術中指標比較（±s）

表1　兩組間術中指標比較（±s）

組別手術時間/ m i n 術中出血量/ m l A組B組3 6 6 . 6 6 ± 5 4 . 5 6 4 1 6 . 6 6 ± 2 3 2 . 7 3 3 1 8 . 6 2 ± 4 3 . 1 0 9 6 4 . 1 6 ± 4 4 5 . 7 3 P值0 . 0 0 0 0 . 1 4 6

表2　兩組間術后指標比較

3　討論

RC是泌尿外科最復雜的手術之一。開展LRC必須具備嫻熟的腹腔鏡操作技能，必須熟悉盆腔解剖結構，必須具備腹腔鏡下處理術中各種復雜意外情況的能力。本院自2002年開展泌尿外科腹腔鏡手術以來，在器官切除、組織修復和功能重建等方面逐步積累了相對豐富的手術經驗，在此基礎上順利開展LRC。

RC必須進行尿流改道，包括不可控尿流改道、可控性尿流改道以及膀胱重建（原位新膀胱）等手術方式。在LRC中，目前多采用腹壁小切口方式進行尿流改道［5-6］，主要基于以下原因：①減少腹腔感染機會：完全腹腔鏡下尿流改道，需要在腹腔內完成腸管截取、離斷、吻合以及輸尿管種植等步驟，容易造成腹腔污染，增加術后并發癥的發生率；②降低手術難度：腹腔鏡下實施重建操作難度高、花費時間較長，在體外完成則可降低手術難度、縮短手術時間，有利于堅定早期開展LRC的信心；③利用取標本的通道，將回腸提到體外進行貯尿囊的構建，不會增加手術創傷；④術中二氧化碳CO2氣腹對呼吸、循環及內環境存在影響，采取開放方式改道，可減少氣腹不良影響的時間。本研究A組20例患者均采取腹壁小切口的手術方式完成回腸膀胱術。

在開展LRC的早期，手術時間往往較長，原因是手術者操作不夠嫻熟、缺乏經驗及助手配合不夠默契等因素［7］。本研究手術時間A組（366.66± 54.56）min、B組（318.62±43.10）min（P＞0.05）。兩組病例在手術時間上差異無統計學意義，原因可能是在LRC開展之前，本組已將腹腔鏡技術應用于泌尿外科多種疾病的手術治療，例如根治性腎切除術、保留腎單位手術、腎盂成形術和前列腺癌根治術等［8-9］。國外文獻報道腹腔鏡前列腺癌根治手術經驗對開展LRC具有重要意義［10-11］。雖然本組開展的腹腔鏡前列腺癌根治術例數并不多，但是腹腔鏡手術之間存在一定的共通性，長期的腹腔鏡手術技巧訓練與手術經驗的積累，對縮短LRC學習曲線是有益的。

腹腔鏡具有放大作用，對組織解剖層次、血管位置及走行暴露比開放手術清晰，術中可調整鏡體多角度觀察與操作，使用超聲刀、雙極電凝及Hem-o-lock等進行解剖性分離及有效止血。控制陰莖背深靜脈復合體和膀胱側韌帶是減少術中失血量的關鍵［12］，另外氣腹壓力效應在手術過程中有助于減少靜脈性的出血［13］。本研究中陰莖背深靜脈復合體用2-0 Vicryl線縫扎止血，膀胱側韌帶的血管分離后用Hem-o-lock結扎。出血量A組（416.66± 232.73）ml、B組（964.16±445.73）ml（P＜0.05），LRC組優勢明顯。

RC術后主要并發癥有切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿瘺、腸瘺、輸尿管回腸吻合口狹窄及電解質紊亂等。有研究報道［14］ORC術后并發癥的發生高于LRC，為45.0%∶29.0%，黃健等［15］類似研究報道也證實，本研究結果與之相似。腹腔鏡的放大作用，使組織解剖層次、血管位置及走行暴露較為清晰，同時利用腹腔鏡器械精準游離、止血等，使手術創傷小、出血少。術后傷口疼痛輕，下床活動時間較早，有利于術后恢復和減少術后并發癥的發生。LRC組1例男性患者術后第7天發生腸瘺，回顧手術視頻可能與使用超聲刀或電凝止血導致直腸前壁熱損傷有關，該患者術后第2天排氣、排便，若術后定時擴肛有可能會減少直腸壁輕微熱損傷演變為腸瘺的機會。術中使用超聲刀或電凝止血應警惕可能對周圍組織器官的熱損傷。

目前尚無LRC術后遠期療效的報道，本研究病例數少、隨訪時間短，難以評價LRC術后遠期療效。兩組患者手術標本病理檢查證實切緣均未見癌細胞，在淋巴結清掃數量上差異無統計學意義，術后隨訪6～36個月，LRC組20例術后隨訪未發現明確腫瘤轉移證據，表明LRC近期腫瘤根治效果是確切的。

通過對兩組間臨床觀察指標的分析，LRC具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快及并發癥少等優點，近期腫瘤根治效果與ORC相當。LRC手術難度較高、學習曲線較長，但是腹腔鏡手術之間存在一定的共通性，長期的腹腔鏡手術技巧訓練與手術經驗的積累，能有效縮短LRC學習曲線。

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（吳靜編輯）

Clinical comparison of laparoscopic and open surgery for radical cystectomy

Xiao-dongWang，Yuan-lin Wang，Hua Shi，Shu-xiong Xu，Kai Li，Guang-heng Luo，Xiu-shu Yang，Jian-xin Hu
（Department of Urology，Guizhou Provincial People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To evaluated the clinical value of laparoscopic techniques in radical cystectomy surgery for the treatment of bladder cancer.Methods Clinical data of 49 patients underwent radical cystectomy with Bricker ileal conduit diversion were retrospectively analyzed from October 2009 to August 2014，which laparoscopic radical cystectomy with Bricker ileal conduit 20 cases（Group A），open radical cystectomy with Bricker ileal conduit 29 cases（Group B）.The blood loss during operation，operating time，gastrointestinal function recovery after operation，hospital stay after operation and complications were observed between the two groups.Results The blood loss during operation was significantly lower in Group A（416.66±232.73）ml than in Group B（964.16±445.73）ml（P＜0.05），and hospital stay after operation was significantly lower in Group A（14.93±2.72）days than in Group B（19.50± 3.16）days（P＜0.05），complication after operation was significantly lower in Group A than in Group B（P＜0.05）. The operating time and gastrointestinal function recovery has no significantly difference between the two groups. Conclusions Laparoscopic radical cystectomy have advantages of minimal invasion，less blood loss，rapid recovery and less postoperative complications.It is a safe and effective surgical method.Long term effect need evaluated by follow up.

bladder neoplasms；laparoscopy；radical cystectomy；bricker ileal conduit diversion

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.010

1007-1989（2016）02-0042-04

2015-08-20

王元林，E-mail：wangylgy@163.com