兩種預切開方法在逆行胰膽管造影困難性膽管插管的應用探討

盧磊，周文雄

（四川省自貢市第四人民醫院消化內科，四川自貢643000）

論著

兩種預切開方法在逆行胰膽管造影困難性膽管插管的應用探討

盧磊，周文雄

（四川省自貢市第四人民醫院消化內科，四川自貢643000）

目的探討兩種乳頭預切開方法在困難性膽管插管的優劣。方法比較兩種預切開方法在插管成功率、并發癥發生率及平均插管時間（從預切開開始到導絲進入膽管的計時）的差異。結果插管成功率以針狀刀預切開更高，差異有統計學意義；兩組平均插管時間、并發癥發生率比較，差異無統計學意義。結論臨床上困難性十二指腸乳頭插管預切開，如導絲不能進入胰管，應首選針狀刀預切開。

逆行胰膽管造影；內鏡頭下乳頭預切開；針狀刀預切開；犁狀刀預切開

內鏡下經十二指腸乳頭逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）誕生于上世紀60年代，經過幾十年來的發展，隨著內鏡治療技術的不斷進步及相關治療配件更新，臨床應用日益廣泛，ERCP不再僅僅用于膽胰疾病的診斷。目前主要通過微創方式治療膽胰疾病，從而避免外科開腹手術，具有創傷小、恢復快和住院時間縮短等優勢。但常會出現選擇性膽管插管困難，不能進入膽總管，從而導致ERCP失敗。選擇預切開對于提高插管成功率至關重要［1-3］，本研究主要探討針狀刀預切開與犁狀刀預切開優劣。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年8月-2015年10月在本科行ERCP的患者，選擇膽管插管困難（指常規方法在10min內未能完成選擇性膽管插管，且導絲不能進入胰管）者162例。隨機分為針狀刀預切開組（A組）82例及梨狀刀預切開組（B組）80例。其中，女80例，男82例，A組男44例，女38例，平均（56.2±7.6）歲；B組男42例，女38例，平均（55.6±7.2）歲。兩組患者病因見表1。

1.2器械

十二指腸鏡（Olympus TJF260型），高頻電發生器（Olympus PSD-20型），ERCP治療配件包括：聰明刀、黃斑馬導絲、針狀刀和梨狀刀等。

表1　兩組患者病因例

1.3術前準備

所有患者停用抗血小板、抗凝藥物1周，術前禁食8 h，如無禁忌可應用安定、鹽酸哌替啶、東莨菪堿，減輕患者不適感及抑制胃腸蠕動。

1.4判定標準

常規拉式切開刀配合導絲選擇性膽管插管超過10min導絲未能進入膽總管，判定為困難性膽管插管。經預切開導絲插入膽總管判定為插管成功；預切開后10min或者總操作時間超過30min，導絲不能進入膽總管判定為插管失敗；插管時間指從預切開到導絲進入膽總管的計時；術后持續24 h以上的腹痛，血淀粉酶超過正常參考值上限3倍以上，結合腹部CT檢查胰腺及胰周改變支持胰腺炎，則判定為ERCP術后胰腺炎［4］。

1.5預切開方法

1.5.1針狀刀預切開予針狀刀從乳頭開口處沿11點方向從下至上或從乳頭隆起處由上向下逐層切開乳頭黏膜層及壺腹括約肌，如乳頭走形變異或過度扭曲，可選擇乳頭走形轉折最隆起處開窗。如見膽汁溢出或見膽管組織，提示切開滿意，配合導絲探查，導絲插入膽總管，則預切開成功。

1.5.2犁狀刀預切開犁狀刀前端鼻部較短，拉弓后可借助導絲從乳頭開口處沿膽管方向，緩慢推進，逐步切開乳頭括約肌，并嘗試選擇性膽管插管，導絲進入膽總管，則預切開成功。

1.6統計學方法

所有數據應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，組間插管成功率及術后并發癥發生率比較采用χ2檢驗，平均插管時間用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，按α=0.05標準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組插管成功率和平均插管時間比較

插管成功率相互比較，A組高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組平均插管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2　兩組插管成功率及平均插管時間比較

表3　兩組并發癥發生率比較

3　討論

選擇性膽管插管是ERCP第一步，也是最關鍵的一步，如插管失敗就無法進行下一步操作，導致ERCP失敗。如患者有明確膽胰疾病，有很強的內鏡治療適應證，當膽管插管失敗后就要考慮行乳頭預切開，有學者認為應盡早行預切開［5］。如導絲能進入胰管，可經胰管預切開［6-8］，操作較簡便。但導絲不能進入胰管，可選擇針狀刀預切開［9-10］或者犁狀刀預切開。A組有6例患者針狀刀預切開后仍膽管插管失敗，3例間隔3～5 d后再次嘗試選擇性膽管插管成功，3例轉外科治療。B組有15例患者梨狀刀預切開后仍膽管插管失敗，換針狀刀適當擴展切口或行乳頭開窗術后膽管插管成功5例，3例間隔3～5 d后再次嘗試選擇性膽管插管成功，7例轉外科治療。兩組患者均無嚴重并發癥發生，無穿孔。術后膽管炎、胰腺炎均為輕癥，經治療2～3 d后好轉。術中無大出血，切口少許滲血經電凝或噴灑去甲腎上腺素生理鹽水均止血。本研究提示針狀刀預切開插管成功率高于犁狀刀預切開，分析原因如下：①針狀刀更具可操作性，切開手法更靈活，受乳頭走行限制更小，即使乳頭走行有變異，仍能通過抬鉗器、調節大小旋鈕及適度進鏡、退鏡或旋轉鏡身來達到切開要求；②切開方向可自由調節，可考慮沿乳頭開口向上切開，也可從乳頭背部隆起沿乳頭走行向下切開，還可以從乳頭走行轉折處開窗式切開，這樣可避開乳頭扭曲造成的插管困難。兩種預切開方法的平均插管時間、術后并發癥差異無統計學意義。本研究提示針狀刀預切開出血、穿孔、術后胰腺炎和膽道感染等總的并發癥發生率并不比梨狀刀預切開高。因此，只要熟練掌握針狀刀預切開，小心、謹慎操作，仍然是安全可靠的。

綜上所述，在困難性十二指腸乳頭插管時，如導絲不能進入胰管，針狀刀預切開安全有效，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Needle-knife precut versus Plough-knife precut in difficult biliary cannulation

Lei Lu，Wen-xiong Zhou
（Department of Gastroenterology，the Fourth People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

Objective To discuss which is more efficient between Needle-knife precut and Plough-knife precut in difficult biliary cannulation.Methods The difference in the average time of cannula，percentage of cannula achievement and the complication rate between the two kinds of operation were compared.Results The percentage of cannula achievement about the Needle-knife precut is higher than Plough-knife precut，while there is no notable difference in average time of cannula and the complication rate between the two precuts.Conclusion Needle-knife precut ismore efficient than Plough-knife precut in difficult biliary cannulation，if guide wire can not get into pancreatic duct.

ERCP；precut in ERCP；Needle-knife precut；plough-knife precut

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.012

1007-1989（2016）02-0050-03

2015-12-09