腕關節鏡監視經皮螺釘內固定治療新鮮腕舟骨骨折的初步臨床療效研究

魏利成，雷光華，易漢文，胡偉國，何科，車國良，歐陽鶴鵬，蘭昌

（1.湖南省長沙市八醫院骨科，湖南長沙410100；2.中南大學湘雅醫院骨科，湖南長沙410008）

論著

腕關節鏡監視經皮螺釘內固定治療新鮮腕舟骨骨折的初步臨床療效研究

魏利成1，雷光華2，易漢文1，胡偉國1，何科1，車國良1，歐陽鶴鵬1，蘭昌1

（1.湖南省長沙市八醫院骨科，湖南長沙410100；2.中南大學湘雅醫院骨科，湖南長沙410008）

目的探討關節鏡監視經皮微創治療腕舟骨骨折的臨床療效。方法該科2009年10月-2015年5月收治12例腕舟骨骨折患者運用關節鏡探查腕關節并在腕關節鏡監視下復位腕舟骨經皮微創螺釘固定，如合并三角纖維軟骨復合體（TFCC）損傷一期進行處理，術后12例患者均得到隨訪，并進行回顧性分析。術前常規行三維CT及MR I檢查。12例患者均在傷后15d內進行手術治療。結節部骨折8例，腰部骨折4例。年齡20～58歲，男7例，女5例，慢速車禍外傷6例，運動損傷4例，摔傷2例。應用改良Mayo腕關節評分標準及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價標準評價手術后隨訪結果，隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間18.5個月，患者健側為對照并進行統計學處理。結果合并TFCC損傷2例，為中央型。對術后6和12個月行常規X線影像學檢查，術后6個月全部骨折愈合。術后12個月腕關節評分標準患側與健側差異無統計學意義。結論運用腕關節鏡經皮固定腕舟骨骨折，具有復位精準，創傷小，不遺漏TFCC等損傷，康復較快等優點。

腕舟骨折；腕關節鏡；經皮螺釘內固定；三角纖維軟骨復合體

腕舟骨骨折是腕關節骨折中最常見的骨折部位，其預后對于腕關節功能影響非常大。腕舟骨營養血管主要從結節部和外側中部進入。腕舟骨周圍大部分為軟骨面無骨膜附著，骨折后靠內生骨痂才能連接骨折。骨折后損傷營養血管近側斷端，由于缺血易發生無菌壞死［1-2］。外固定保守治療由于骨折不愈合率高及后期腕關節遺留疼痛和功能障礙等諸多并發癥被廢棄［3］。切開內固定由于對于腕舟骨的血液供應影響比較大，后期骨折不愈合的發生率比較高，而且會遺漏可能存在的合并損傷-三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷［4］。本組在2009年10月-2015年5月運用腕關節鏡全面探查腕關節，一并處理可能合并損傷的TFCC，通過經皮螺釘固定此類患者12例，經過臨床觀察，具有較好的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共12例，男7例，女5例，結節部骨折8例，腰部骨折4例，年齡20～58歲，6例為慢速車禍外傷，4例為運動損傷，摔傷2例。其中合并TFCC損傷2例。改良Mayo腕關節評分標準及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價標準評價手術后隨訪結果，術前常規行患側腕關節正側位X片，三維CT，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查判斷腕舟狀骨骨折的移位程度、粉碎程度、TFCC完整性及是否合并腕關節內韌帶損傷。所有病例均在受傷后2周內完成手術治療。

1.2手術方法

患者仰臥位，全身麻醉，患者患側腕關節置于可透射X線的手外科專用桌，手術床與手術專用桌等高。上臂根部常規行氣囊止血帶。前臂置于旋前位徒手人工牽引。常規行背側第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間及第6伸肌腱鞘兩側和行橈側腕中關節入路常規探查腕中關節。清理骨折塊間的血凝塊及瘢痕組織，為了復位良好，一般利用2枚克氏針先行骨折塊遠近段復位固定，然后經腕舟骨結節打入1枚克氏針，關節鏡下見骨折處復位良好，關節內未見克氏針穿出，手術中運用電視透視X線進行標準腕關節正側位透視確認，然后通過導向克氏針經皮打入1枚空心herbert螺釘（規格型號：直徑3.0材質：鈦合金）。如有合并TFCC損傷，根據損傷類型對TFCC進行部分清理或者經關節囊外縫合。本組病例中2例TFCC損傷只是進行了清創部分切除，未行縫合。

1.3術后處理

腕關節伸直位固定2周以利于腕關節囊的修復，期間鍛煉各手指關節屈伸運動。2周后解除外固定，給予腕關節屈伸活動鍛煉，4周進行腕關節橈偏與尺偏鍛煉。

1.4術后隨訪

術后6和12個月行X線片檢查，第12個月進行腕關節功能評定。術后隨訪運用腕關節Mayo評分標準和Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價標準對腕關節功能進行評定。

腕關節Mayo評分標準：①疼痛程度：無痛25分，中度疼痛20分，可忍受重度疼痛15分，不可忍受疼痛0分；②功能狀態：恢復正常工作25分，因為疼痛限制在一定領域工作20分，能工作但是因為疼痛導致失業15分，因為疼痛完全不能工作0分；③a活動范圍（與健側對比）：與健側對比活動度100%無差異為25分，與健側對比只達到75%～99%為15分，與健側對比只達到50%～74%為10分，與健側對比只達到25%～49%為5分，與健側對比只達到0%～24%為0分；b活動范圍（僅檢查患側）：超過120°為25分，90～120°為15分，60～90°為10分，30～60°為5分，少于30°為0分；④握力（與健康側對比）：達到正常的100%為25分，75%～99%為15分，50%～75%為10分，25%～50%為5分，0%～25%為0分。其中第三部分選擇其一就可，本病例隨訪中采用了a活動范圍。

結果評定：優：90～100分；良：80～90分；可：60～80分；差：小于60分。

Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價標準：①患者滿意度分級：0為非常滿意（無臨床癥狀），1為改善（輕微癥狀），2為無改善（中度癥狀），3為加重（癥狀嚴重）；②臨床結果分級：0為功能正常，1為功能略差但活動不受限，2為功能較差且活動受限，3為功能明顯喪失；③放射學結果分級：0為愈合牢固且無畸形，1為愈合良好但有輕微畸形，2為可疑愈合有明顯畸形，3為不愈合，螺釘松動。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析，數據以均數±標準差（±s）表示，患側與健側組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

手術后切口均為一期愈合，無感染及神經血管損傷等并發癥，術前和術中情況見圖1。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間均超過12～24個月，平均18.5個月。所有病例手術后即刻復位效果良好，術后6個月復查均骨性愈合，見圖2。所有病例按照改良Mayo腕關節評分標準評為優，Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價均為0級。末次隨訪患側腕關節活動度良好，掌屈0～90°，背屈0～70°，橈屈0～25°，尺屈0～55°，與健側腕關節功能差異無統計學意義。見附表。

圖1　術前和術中情況

圖2　術后6個月X線片

附表末次隨診患側腕關節活動度與健側活動度比較［（°），±s］

附表末次隨診患側腕關節活動度與健側活動度比較［（°），±s］

腕關節功能掌屈背屈橈屈尺屈患側5 0 . 4 3 ± 3 . 6健側5 1 . 3 2 ± 3 . 3 8 6 . 2 3 ± 3 . 2 8 8 . 1 1 ± 1 . 6 6 5 . 7 6 ± 2 . 1 2 3 . 4 6 ± 3 . 7 6 7 . 5 6 ± 2 . 3 2 4 . 2 1 ± 3 . 4 P值0 . 7 9 3 0 . 6 7 4 0 . 4 5 1 0 . 8 0 1

3　討論

3.1腕舟骨骨折的發生機制、診斷要點及分類

腕關節損傷中合并腕舟骨折的發生率并不少見。腕舟骨靠近排橈側，其狀如舟，故其名。但不規則，背面狹長，粗糙不平，與橈骨形成關節。跌倒受傷時，掌心著地，舟骨首當其沖，受壓于橈骨與頭狀骨之間，極易形成骨折。由于舟骨所處位置剪力大，血運不良，故難于愈合。舟骨骨折多見于青壯年，是最常見的腕關節骨折，在腕關節骨折中占82%［5-6］。由于腕舟骨的特殊解剖導致常規行普通腕關節正側位片X線檢測時容易導致被漏診［7］。為了避免忽視腕舟骨折，在臨床實踐中要特別注意如下臨床表現：①腕背腫脹，疼痛，腕關節活動背伸功能障礙，鼻煙窩有明顯壓痛（突出的特征）；②舟狀骨移動實驗（+），是診斷舟骨骨折特殊的檢查方法，臨床診斷意義大于X線。診斷依據：①有腕部外傷史及上述癥狀體征；②X線攝正側斜位片。有時早期骨折線顯示不清可在兩周后再攝片以便確診。初次X線檢查陰性而被漏診，占22%～43%。因此，鼻煙窩有明顯壓痛和舟狀骨移動實驗（+）非常重要，X線陰性不能排除骨折，如果不確定可選擇三維CT和MRI等靈敏度高的檢查方法進一步排除骨折［8］。腕舟骨折根據骨折的解剖部位可分為：舟骨近端、腰部、遠端和結節部。一般來說骨折部位發生在腰部，遠期發生骨不連的幾率比較高。

3.2腕舟骨骨折的治療策略選擇

完全無移位的腕舟骨折理論上可通過保守治療獲得愈合，但是腕關節經過長時間外固定保守治療的過程后可發生再移位和畸形愈合。長時間的腕關節外固定對于后期腕關節的功能恢復存在一定的挑戰性，故當今學者認為對于無移位的腕舟骨折通過經皮螺釘內固定治療［9］。

隨著對腕關節的解剖深入研究發現，腕舟骨折及腕外傷的患者合并TFCC損傷的幾率比較高，而TFCC的重要性在后期腕關節功能的恢復中起到非常重要的生物力學作用。故隨著深入認識和患者要求的不斷提高，部分學者認為一期利用腕關節鏡進行關節內精確復位，并在關節鏡下監視經皮打入螺釘內固定腕舟骨折成為腕關節外科一種新的發展方向［10］。最初的臨床實踐主要集中在腕舟骨折發生在結節部位移位不明顯的類型，這樣可以處理腕關節內部損傷的同時早期解除外固定，最大可能恢復腕關節功能。本研究中對于腕舟骨折發生在腰部的骨折且移位明顯的病例也進行了腕關節監視下的精確復位，并經皮打入螺釘內固定。同時一期對腕關節的內部分損傷進行全面的探查和處理。這樣可以在盡早起到穩定固定腕舟骨折的同時盡快進行康復鍛煉，減少了后期腕關節功能后遺癥的并發癥。本組病例應用腕關節鏡發現2例合并TFCC的損傷，全部為創傷性中央型，對其損傷部位進行了清理，避免了后期二期腕關節功能障礙的遺留癥狀。

3.3腕關節鏡監視下經皮螺釘治療腕舟骨骨折的優勢及相關技術要點

腕舟骨骨折存在合并TFCC損傷的可能，如果一期應用腕關節監視經皮螺釘內固定，可以避免遺漏TFCC損傷而導致后期腕關節功能不佳。通過本組病例，筆者發現在臨床實踐中，如下技術要點對于熟練進行腕關節鏡下經皮螺釘內固定腕舟骨折有幫助：①體表解剖標記—腕舟骨結節的觸摸對于螺釘內固定進針點非常關鍵；②腕舟骨在水平面及矢狀面上均呈45°交角，腕舟骨結節是拇短展肌及腕橫韌帶的附著點，位于腕遠橫紋的皮下，在體表容易觸及；③腕舟骨骨折的骨折遠近端在復位過程中可以采用經皮克氏針固定復位技巧，在腕關節鏡監視下骨折復位理想后自結節部穿針然后打入螺釘行內固定；④一般是先探查腕關節及腕中關節，處理好TFCC后再行腕舟骨折復位內固定手術操作。

綜上所述，從本研究的臨床資料分析，利用腕關節鏡經皮螺釘固定對于腕舟骨骨折是一種比較安全有效的固定方式。

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（曾文軍編輯）

Scaphoid fracture treated by percutaneous fixation with arthroscope assistance

Li-chengWei1，Guang-hua Lei2，Han-wen Yi1，Wei-guo Hu1，Ke He1，Guo-liang Che1，He-peng Ou-yang1，Chang Lan1
（1.Department of Orthopedic，the Eighth Hospital，Changsha，Hunan 410100，China；2.Department of Orthopedic，Xiangya Hospital，Central Hospital，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To investigate the preliminary clinical results of treating scaphoid fracture by percutaneous fixation with arthroscope assistance.Methods From October 2009 to May 2015，a consecutive series of 12 patients with scaphoid fracture were treated by percutaneous fixation with arthroscope assistance.Meanwhile TFCC was managed if necessary.As followed，X-ray was adopted for assessment bone healing at 6-month postoperation，12-month postoperation.Postoperative evaluations included clinical measurement（grip strength and motion range），radiographic，and functional（modified Mayo wrist score）parameters，Herbert and Fisher scaphoid fracture parameters.Healthy wrist as control group.Results All the scaphoid fracture were healed with an average healing time of 24 weeks.All 12 cases were followed for an average of 18.5 months.The function was rated excellent in 7 cases，good in 5 cases according to the modified Mayo wrist score.There was no difference between the injuried wrist and control group. Conclusion For scaphoid fracture，percutaneous fixation with arthroscope assistance is a reliable and minimally invasivemethod to treat scaphoid fracture.

scaphoid fracture；wrist arthroscope；percutaneous fixation；triangular fibrocartilage complex

R683.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.014

1007-1989（2016）02-0057-04

2015-06-23