兒科，在遠郊迎來黃金發展期

黃祺

上海市第一人民醫院成立婦兒中心，是一次成功的機制創新。由于這種改變，婦產科與兒科的平臺搭得更高、更寬，讓醫護人員有了更加寬廣的事業發展空間。

“兒科醫生大量流失”“兒科看病難”——這兩個問題，曾在今年年初的上海“兩會”期間，成為與會代表熱烈討論的議題。上海市委書記韓正也非常關心兒科看病難，曾在一次會議上表示：“現在兒科醫院人滿為患，在電視上看到兒童醫院里的情景，每個做家長的都揪心。”今年9月，韓正再次關心兒科發展，到醫院調研，并明確要求上海要補上兒科這塊短板，全面提高上海兒童醫療服務水平。

婦兒中心的學科布局讓婦產科與兒科的平臺搭得更高，也讓醫護人員有了更加寬廣的事業空間。

兒科發展的困境，已經存在很長時間，在很多綜合性醫院，兒科逐漸萎縮，人才大量流失，一些綜合性醫院干脆關閉兒科，取消這項服務。但同時，兒科醫療服務的需求并沒有減少，相反，每個孩子都是家庭的寶貝，人們對兒科服務品質的要求越來越高。

如何破解兒科發展瓶頸？上海市第一人民醫院采用了一種全新的模式——設立婦兒臨床醫學中心（以下簡稱婦兒中心），由婦產科、兒內科和兒外科組成，下設普通婦科、婦科腫瘤、產科、產前診斷、輔助生殖醫學、新生兒科等亞學科。

醫院將婦兒中心作為市一醫院南部（松江院區）四大學科中心之一重點建設，各科之間的壁壘被打破后，不僅提高了臨床技術水平，而且促進了科研的發展，有了更廣闊的事業和學術空間后，人才也有了留下來的理由。

當其他醫院的兒科逐漸萎縮時，市一醫院兒科，卻因為與其他科室抱團發展，展現出新的活力。

現在，市一醫院兒科，是上海市三甲綜合性醫院中臨床、教學、科研綜合實力最強、規模最大的科室之一。并在三甲綜合性醫院中較早開設新生兒重癥監護及轉運中心。

為什么一家地處遠郊的醫院，能在上海市三甲綜合性醫院中拔得兒科發展的頭籌？這里的婦產科和兒科為什么與眾不同？

從媽媽管到孩子

患者走進市一醫院南部大門，最右側A區建筑，就是婦兒中心的區域。

穿過綠樹掩映、草地圍繞的小路，踏入婦兒中心一層大廳，眼前是滿滿的“度假風”——玻璃陽光屋頂讓初秋的陽光毫無保留地灑進大廳，藍白相間的遮陽篷“盛開”在寬敞明亮的大廳里，遮陽篷下都是導醫服務臺。患者穿行其間，看起來很輕松，不似想象中醫院大廳的嘈雜、壓抑。

與眾不同之處還不止在環境和硬件。中國大多數綜合醫院里，婦科、產科、兒科通常是獨立設置，而且往往被置于不那么重要的位置。但在市一醫院南部，婦科、產科、兒科、輔助生殖醫學科被整合為婦兒中心，占據門診A區4層樓面，為患者提供一站式的專業醫療服務。從患者的角度來說，婦科疾病、生育問題、孩子的健康，本來就是生命中連貫的過程，婦兒中心正是從人的疾病本身特點出發、從患者的需求出發，在同一個中心里為患者尋求最好的解決方案。

最能體現婦兒中心一站式特色的，是婦兒中心的糖尿病母嬰聯合門診。

妊娠期糖尿病，是產科比較常見的一種妊娠期疾病，發病率在15%-20%，也就是說，五六名孕婦當中，就有一名有可能患妊娠期糖尿病。過去很多人認為，妊娠期糖尿病是孕媽媽短期內得的一種病，生好孩子就會恢復，也不會影響孩子的健康。市一兒內科主任李雅春告訴記者，事實上媽媽患妊娠期糖尿病，不僅會引發早產，還可能會對孩子產生長遠的影響，嚴重的會在兒童期、青春期出現代謝性疾病，如肥胖、糖尿病、高血壓等，還可能損傷孩子的神經系統、心臟、腎臟等重要的器官。

市一醫院是上海市五家危重孕產婦搶救中心之一，以高危妊娠期糖尿病并發癥的搶救為最大的特色，因此，這里的產科，妊娠期糖尿病患者相對比較多，在妊娠糖尿病孕產婦的治療上有著豐富的經驗。

市一醫院新生兒科主任李臻向《新民周刊》介紹，患妊娠期糖尿病的孕婦，發生早產的概率是30%以上，早產孩子一出生就需要特殊的急救和護理，新生兒科和產科的無縫鏈接，讓兩個學科可以保持良好的溝通，互相學習和促進，提高了早產兒的生存幾率。

按照過去傳統的做法，媽媽產后42天帶著寶寶回醫院檢查，媽媽接受產后檢查，新生兒接受常規的體格檢查，沒有特別的情況，媽媽和寶寶就都可以回家了。但在婦兒中心，醫生們特別關注“糖媽媽”的恢復情況和孩子的健康情況，并在“糖媽媽”出院時關照她，42天后到糖尿病母嬰聯合門診接受相關的檢查。

如果沒有這樣一個門診，一些幼兒疾病可能很難被發現。市一醫院兒內科主任李雅春告訴記者，她就遇到過這樣一位小病人。出生后42天，這位寶寶被家長帶到門診，孩子看起來白白胖胖，沒有什么不好，但他的媽媽是一位妊娠期糖尿病患者。醫生為孩子抽血作了針對性的化驗檢查，發現孩子甘油三酯比正常嬰兒高出幾乎一倍。這是一個重要的提示，因為甘油三酯高有可能繼發糖尿病、高血壓。這樣的寶寶，在喂養、用藥方面有特殊的要求，并需要定期隨訪，關注病情。

糖尿病母嬰門診，是婦兒中心的一個縮影，在這個中心，醫生不是簡單地為媽媽看病，或者為孩子看病，而是打通了一條產科與兒科的學科鏈，學科聯動，母嬰同治，為媽媽和孩子提供完整的健康管理。

市一醫院成立婦兒中心，是一次成功的機制創新。由于這種改變，學科的平臺搭得更高、更寬，讓醫護人員有了更加寬廣的事業發展空間。有了這樣一個整合的中心，醫院也更有理由在薪資待遇、職稱晉升這些影響兒科和婦產科醫護人員流動性的重要因素上，向這些醫生傾斜。現在，這里醫生薪資待遇不錯、臨床上能提高技術、科研上能攻堅克難獲得成果，職業吸引力比過去有了很大的改善。

醫院對醫生好一點，醫生才會對病人好一點，醫療的良性循環才有可能啟動。

填補上海西南郊區兒科空白

十年前搬遷到南部（松江院區）時，市一醫院兒科的醫護人員也許沒有想到，離開了繁華市區，兒科不但沒有像其他醫院一樣萎縮，反而迎來了黃金發展期。

最近，兒科醫護人員與8歲的小菁（化名）取得了聯系，在市一醫院南部駐扎將近10年的醫生護士應該都不會忘記她。當年，小菁出生在市一醫院南部，是一位超級早產迷你寶寶，出生時體重只有1465克（3斤不到），體長不到40厘米。

小菁的母親介紹，她來自安徽合肥，在上海讀完大學就留在松江工作了。2007年懷孕后，她選擇松江唯一的這家三甲醫院建了大卡。懷孕6個多月，小菁媽媽胎膜早破，醫生曾勸她放棄，但她堅持生下孩子。在產科和兒科醫護人員的合作下，小菁順利出生，由于早產，還未發育完全的小菁馬上被接上氧氣袋，放入暖箱。“那個時候我在坐月子看不到寶寶，兒科護士很體貼地每隔兩天就會用手機給我拍兩張暖房里的寶寶的照片”。出院前，兒科醫生留下了一堆關照，怎樣喂養，怎樣護理，提醒定期篩查。

護士為哮喘患兒做霧化治療。

小菁是市一醫院南部服務的第一批小病人，像小菁的家庭一樣，上海松江地區甚至西南區域的居民中，新上海人和流動人口比較多，對產科和兒科的需求很大，在市一醫院入駐前，松江地區的居民如果家里有“大肚子”和“小孩子”就會很頭痛，遇到急診，動輒就是驅車數十公里往市區趕。

中心城區人口向郊區新城導出是城市發展的趨勢，要讓年輕人定居到郊區，首先要解決的是醫療和教育兩個最大的問題。市一醫院南部，正好填補了上海西南郊區兒科、產科兩塊學科領域優質醫療資源的空白。

正如小菁媽媽說，她身邊有很多70后、80后“新松江人”，如今帶孩子看病，首選市一醫院。家里的大人，也信任這家醫院。“我對先生說，未來等我們雙方父母老了，從老家來松江和我們住一起養老，問題也不會很大，因為三甲綜合性醫院就在家門口。”

記者探訪兒科門診，墻上裝飾著充滿童趣的圖案，在實現就診預約后，到了預約時間小病人才會到醫院，因此盡管門診量大，但就診安靜有序。兒內科李雅春主任指著一間候診室告訴記者，原先，這里被設計為兒童游樂室，讓候診的孩子玩一玩，但考慮到醫院里孩子在游樂室容易發生交叉感染，兒科就取消了這個設置。就像游樂室取消的例子一樣，在兒科，醫護人員首先考慮的是兒童的健康和安全。

市一醫院入駐松江，不僅改變了上海西南區域醫療資源的格局，也影響了當地區民的健康觀念。醫護人員們至今還記得，最初的一兩年，家長帶著孩子到醫院看病，首先要求輸液。醫生們耐心解釋，有一些疾病并不需要輸液，不合理的輸液反而增加了健康風險。類似的健康教育，長年累月地在居民中間產生了影響，現在，一進門就要求輸液的患者已經很少。“很多家長，是沖著我們不隨便輸液來的。”李雅春主任告訴記者。

除了為周邊兒童提供基本的醫療服務，市一醫院婦兒中心在松江繼續夯實專業優勢，形成了自己的特色。

兒童呼吸系統疾病領域，市一醫院在哮喘的診治方面處于領先水平，是我國最早開展進行兒童哮喘規范化治療的醫院之一。近二十年來，在有關兒童哮喘流行病學調查、激素吸入療法及肺功能監測等方面成績突出，制定了上海市兒童肺功能正常值及預計值公式。兒童哮喘專科還最先開展了用非創傷性手段——經痰液誘導方法監測兒童哮喘病變嚴重程度的研究。醫院兒內科是中華醫學會變態反應專業委員會副主委單位、上海醫學會變態反應專業委員會主委單位、上海市住院醫師臨床培訓基地。

此外，市一醫院兒內科還是上海交通大學醫學院小兒多動癥診治中心、美國兒科學會（APP）中國教育基地，上海交通大學兒童呼吸循環危重癥診治中心。承擔上海交通大學醫學院七年制及南醫大七年制學生的兒科學教學、臨床實習帶教工作。

在綜合性醫院兒科普遍萎縮的大背景下，兒外科是萎縮最嚴重的學科，兒外科患者比較少，很多醫院的兒外科早已關閉。但市一醫院一直堅持兒外科的發展，臨床方面主要以小兒普外及小兒泌尿的診治為特色，開展小兒外科創傷、急救。近年來兒外科與普外科緊密合作，開展小兒腹腔微創手術。兒外科有開放床位10張，這樣的規模在綜合性醫院中已經非常少見。

從服務本地到服務區域

在婦兒中心，婦產科和兒科不分你我，資源共享，讓兩個學科都得到了跨越式的發展。

市一醫院產科是全國最早成立獨立婦科腫瘤病區的學科之一，是衛生部婦科四級內鏡培訓基地，上海交通大學重點學科，上海市妊娠糖尿病診療中心及上海市危重孕產婦搶救中心。婦產科由婦科腫瘤，普通婦科、產科、產前診斷、輔助生殖醫學科及其相應的病區組成，2014年成為衛生部婦科腫瘤臨床診治中心。

與兒科的情況一樣，婦產科十年前剛剛搬遷到松江時，一切從零開始。搬遷之前，科室里的醫生護士們開玩笑說，醫院在大學城旁，大學生又不生孩子，哪里來生孩子的媽媽呢？到了松江，最初的兩個月病人的確不多，但很快醫生們發現，這里需要擔心的不是沒有人生孩子，而是另一個“松江特色”。

市一醫院婦產臨床醫學中心副主任、產科主任徐先明解釋說，所謂的“松江特色”，指的是當地的孕產婦多數時候都是“沖進來”的。當時，醫院周邊流動人口多，非戶籍人口多，七八成孕婦沒有正規產檢，到了肚子痛才跑到醫院生產，給醫護人員帶來很大的壓力。另外，由于市一醫院是這一區域唯一的三甲綜合性醫院，最初，急診病人特別多，附近一些醫院遇到疑難病例，也往這里送，那時候雖然病人數量不多，但要解決的麻煩卻不少。

沒過多久，醫院周邊的居民都知道，市一醫院產科技術水平高，診療規范，醫院產科的分娩數一年比一年高，去年以3600多的分娩量，位列全市綜合性醫院產科分娩量第一。

由于婦產科以妊娠期糖尿病危重孕產婦搶救為特色，市一醫院南部每個月都要處理10多例危重病患。徐先明介紹說，孕產婦病情根據輕重，分為綠色、黃色、橙色和紅色四個級別，綠色表示健康狀況正常的孕產婦。一般二級綜合性醫院及專科醫院能接收綠色和黃色等級的孕產婦，像市一醫院這樣設有危重孕產婦搶救中心的醫院，則表示有能力處理橙色和紅色級別的孕產婦。市一醫院南部每個月都會接收10例左右橙色或紅色級別的危重孕產婦，根據病人情況，產科會與其他科室協作，完成搶救和治療。

市一醫院婦產科在松江的提前布局，意外地為后來二孩政策的開放做好了應對準備。二孩政策開放后，上海高齡產婦的比例增加，高齡產婦在孕產期發生危險的概率要比年輕產婦大很多，對醫院婦產科的急救能力提出了更高的要求。

今年年初，市一醫院產科就搶救了這樣一位高齡產婦。這位38歲的媽媽，大女兒已經11歲，懷上第二個寶寶后，一家人喜上眉梢。因為是高齡產婦，家里人擔心胎兒營養不足，每日變著花樣給孕婦增加營養，而孕婦的胃口也感覺比平時好很多。懷孕沒多久到一家醫院產檢時，醫生發現產婦體重嚴重超標，經過檢查，發現她血糖過高。產檢醫院要求孕婦轉院到市一醫院南部進一步治療，但這位媽媽嫌醫院遠，沒有轉院。

今年7月的一個夜晚，孕媽媽覺得惡心，伴有嘔吐，全身乏力，以為是胃腸炎，到了產檢醫院急診一查發現血糖很高，立即叫120急救車將孕婦送到有妊娠糖尿病危重孕產婦搶救能力的市一醫院南部。醫院立即開辟了綠色通道緊急搶救，大量地輸注液體，滴注胰島素，囑咐病人大量飲水，每小時監測血糖，連續檢測血酮和電解質，同時監護寶寶的胎心——經過一夜醫護人員的努力，病人血酮體終于轉為陰性，電解質也恢復正常。

出院后，孕媽媽繼續在醫院定期產檢，在門診醫生的監督下，血糖一直控制在正常范圍。最終這位有著特殊經歷的孕婦，順利生下一名健康的男孩。

有了市一醫院產科這顆“定心丸”，醫院附近區域的其他醫療機構，在遇到病情特殊的孕產婦，也從容很多。除了應對危重孕產婦，市一醫院婦產科還承擔了提升基層醫療機構醫護人員專業能力的重任，對這些醫院的規范化診療提供了很大的幫助。

由于在妊娠期糖尿病治療上積累了豐富的經驗，市一醫院婦產科已經成為妊娠糖尿病臨床和科研方面的領銜單位，主持制定了上海市妊娠糖尿病診療規范。

婦科方面，醫院的惡卵巢癌早期診斷及預后判定的基礎及臨床轉化研究獲上海市科技進步一等獎;卵巢癌的血管生成基礎性研究獲教育部自然科學二等獎;完成國內首例腹腔鏡乙狀結腸代陰道手術，成果獲上海市醫療成果三等獎;在國際上首次提出并證明了早期宮頸癌經腹根治性宮頸切除術中保留子宮動脈上行支的策略和技術;三項手術器械的設計分別獲國家專利。婦產科研究室還是我國目前規模最大的臨床婦癌標本液氮儲存庫。另外，市一醫院還是上海市婦科腫瘤規范化治療多中心研究首席負責單位。

作為一種管理創新，婦兒中心的設置，為兒科萎縮這樣一個醫療系統難治的“頑癥”，找到了有效的解決方法，多科抱團發展，也為一些原本被看作發展空間較小的醫學專業，拓展了空間。這樣一種全新的嘗試，給醫改中類似問題的解決，提供了一種新的思路。