公立醫院更需要管理藝術

黃祺

作為公立醫院的管理者，很多時候就是戴著鐐銬跳舞，需要過人的智慧和高明的管理藝術。

上海市第一人民醫院南部十歲生日之際，一本專門論述醫院管理的著作《醫院全質量管理》正式出版，這本書由上海市第一人民醫院院長王興鵬主編，厚厚的400多頁，完整地展現了王興鵬和管理團隊這些年對醫院管理的深入思考。

在中國，公立醫院從體制上講是事業單位，但醫院的運作管理，其實和企業相似;從市場的角度看，公立醫院其實就是一種非營利性的機構。管理公立醫院，與管理企業有很多共通之處，但比管企業更難，既要兼顧公益性，又要兼顧效率。作為公立醫院的管理者，很多時候就是戴著鐐銬跳舞，需要過人的智慧和高明的管理藝術。上海市第一人民醫院在管理上實現了很多創新和突破，詮釋了管理對于公立醫院發展的重要性。

市一醫院在申城率先啟用集約式“出入院服務中心”。

一切圍繞病人的感受

“以病人為中心”，是近幾年醫院管理中被提及得最多的關鍵詞，在市一醫院南部，這個理念真正落地。

在成為管理者之前，王興鵬當了很多年的消化內科醫生，當醫生出身的管理者第一喜歡到門診病房里轉，發現和尋找問題，第二喜歡用醫生的視角想問題。在他的眼中，醫院像一個有機體，醫院管理也能找到整體性的規律，從中找出治標又治本的管理方法。

國內大型公立醫院，患者在門急診大廳“安營扎寨”是常見的景象，當王興鵬看到醫院門診、急診大廳躺著還未能收入院的病人，他希望改變這種現狀。“我想搞清楚是什么原因讓這些病人沒法住進去，管理上是不是有辦法讓病人早點進入病房？醫院應該有醫院的樣子，應該井然有序。”

出入院服務中心的設置，最終緩解了患者出入院的困難。為了簡化入院、出院流程，市一醫院在申城率先啟用雙軌制、集約式出入院服務中心，并在松江院區最先試點。該中心提供從入院登記到出院隨訪的“一站包圍式”服務，讓住院患者跟著醫院走變為醫院圍著患者轉。

現在，如果患者需要住院，醫生在門診開立電子入院證的同時，會在電腦上操作好“預處置醫囑”，其中包括了提前開好入院檢查項目單。一旦有床位空出，患者得到入院通知后，先到出入院服務中心，就像在銀行辦理業務一樣，患者取號等候，到了自己的號就能辦理入院手續了。

患者入院后，會很快得到檢查預約單，在工作人員的帶領下完成術前檢查。出入院服務中心理順流程后，患者入院檢查時間從過去的一到兩天，變成了入院當天就能完成，大大縮短了手術患者術前等待時間和平均住院日。

出入院服務中心將住院患者的醫療服務向“入院前”和“出院后”進行雙向拓展，建立了系統的出入院服務中心管理規范和實踐指南。同時構建患者住院和出院全過程信息化溝通和健康教育系統，建立新型的預約隨訪系統。

為了解決住院難，醫院還實行跨科調配住院患者，使以往患者跟著醫院走的狀況變為醫院圍著患者轉的模式，緩解了患者住院難的問題。

出入院處置中心還解放了臨床醫師，他們不必再為患者入院安排及床位協調花費時間與精力，病區護士也減少了很多專業外的工作，真正將醫生與護士的時間還給患者。正是因為這個創新性改變，“出入院服務中心”項目獲得了包括“全國醫院擂臺賽”十大價值案例等多個全國獎項。

可以體現“以病人為中心”的另一個例子，是藥師回歸臨床的舉措。臨床藥師這個名稱在國內不為人們所熟悉，實際上都是醫療過程中非常重要的崗位。

2015年起，市一醫院組建了一支由41位高學歷、專科化的臨床藥師組成的專科臨床藥師服務團隊。這些專業的藥師會出現在不同病區，參與每日交班、查房，為住院患者建立住院期間的用藥全記錄，形成“藥學病歷”。臨床藥師的權力很大，住院患者醫囑審核均需臨床藥師把關。為了讓臨床藥師真正融入科室，得到科室其他成員的尊重，醫院在每一個病區單元的醫生辦公室都安排了臨床藥師辦公桌。

用藥是治療中非常關鍵的環節，為了讓患者得到正確的用藥知識，臨床藥學科還在兒科、腫瘤和產科門診安排人手，與醫生一起看門診，為患者提供用藥建議。

消化科臨床藥師為患者進行用藥宣教。

整合科室，解放醫生

開創性地在醫院中設置急診危重病科，同樣是市一醫院從患者角度出發的一種管理創新。

國內絕大多數公立醫院，急診和ICU（重癥監護病房）是分開設立的，很多科室有自己的ICU病房。市一醫院的做法與眾不同，醫院將兩個部門合并為“急診危重病科”，這樣一個調整使得醫院的應急處置和綜合救治服務能力大大提高。

現在，如果有急診病人來到市一醫院，經過急診科的搶救，病人情況穩定后轉入重癥監護室，再由ICU醫生進一步治療。這種“急診搶救—臨觀—ICU”連貫的綠色通道救治機制，便于一體化管理，更好地保障了病人的安全，也形成了自己的特色。現在，心臟急救中心、高危孕產婦急救中心和急性創傷急救中心等都被納入到急診危重病科之下，已成為上海地區規模和業務量最大的急診學科，功能定位于內、外科急救和重癥監護。

急診危重病科被定位于院內的“骨干學科”，分布于南北兩個院區，有固定床位183張，ICU床位82張，醫護人員320余名。經過幾年發展，市一醫院的急診危重病科，還成為了上海市急診專科醫師培訓基地、上海交通大學臨床教學示范區、上海交通大學急診危重病學科博士點等。

如今，“急診ICU一體化綜合救治模式”得到了上海市級醫院辦醫主體的認同和推廣。上海申康醫院發展中心出臺的《上海市市級醫院“十三五”發展規劃》提到：改造市級醫院急救ICU設施設備等硬件，推廣急救ICU一體化綜合救治模式，建設醫院急危重癥醫學信息管理系統，全面提升三級醫院應急處置和醫療救治能力。這一提法與市一醫院的做法不謀而合。

急診危重病科成立后，各專科人員輪轉到急診危重病科，接受急診危重病科的工作安排和調整。為了保證患者的安全和及時救治，科室人員嚴格遵循急診“三區四級”制度，區域的接診醫生必須執行“首診負責制”，除非病人的病情嚴重到需要調至更高級別的區域就診，便不得以任何理由拒絕或推諉病人;針對危重急診患者，科室采取“先救治后付費”的原則;制定不同停留區域急診病人的收治標準，保證搶救室和ICU病房的病人生命體征穩定后能夠及時轉出，騰出空間隨時應對突發事件和接診新的危重病人。

其實，急診與ICU合并，最早的動機非常簡單。王興鵬告訴記者，市一醫院南部運行不久，病人比較少，醫護人員配備也沒有后來那么豐富，散落在各個科室的ICU，到了晚間人手少。 從病人安全的角度，傳統的設置不利于患者安全，他決定嘗試一種新的科室設置。

如何改變多年來醫護人員已經習慣的工作方式，讓大家支持ICU的集中管理呢？王興鵬先下“硬措施”——禁止各專科分別購置呼吸機、心臟監護儀等監護設備，沒有設備，也就沒辦法設置ICU病房。同時，管理者也對醫生們曉之以理：“有專門的醫生幫你管病人，晚上可以睡安穩覺，有什么不好呢？”經過一段時間的嘗試，專科醫生們嘗到了甜頭，從不理解轉為了支持。

急診與ICU合并，大大地減輕了急診醫生的壓力。大的急診危重病科人員，被分為三組，在接診區、急診病房、監護病房輪轉，醫護人員避免了連續夜班無法睡覺的痛苦，還能拓展知識面。中國公立醫院急診科，與兒科有著類似的遭遇，由于工作辛苦、風險高，急診科人才流失嚴重。兩科合并后，急診科醫生休息時間比過去多了，學習時間多了，晉升空間比過去大了。

2014年年末的上海外灘擁擠踩踏事件救治中，市一醫院急診危重病科發揮了非常重要的作用。

學科中心化，不看名頭看效果

走進市一醫院，婦兒中心、創傷中心這些新鮮的名稱，讓人印象深刻，學科的中心化，是市一管理團隊在管理創新上的一個大動作。

創建創傷中心，基于一組數據。市一醫院急診室收治的急救創傷病人中，創傷骨科、顱腦外傷、手外和修復重建外科這三個科室傷情的病人最多，而且常常出現同一個患者既有顱腦外傷又有骨折的情況，為此，醫院將這三個科室集中組成創傷中心，一起應對這些常見的病情。

如果沒有整合為中心，傳統的醫院流程中，主診科室要去邀請其他科室的醫生會診，工作效率可能會受影響。調整后，接診和搶救病人的時間得到了縮短。

多科集中還能提高搶救成功率。面對復合性創傷病人，按照過去各科醫生先后會診的做法，很可能每個醫生對患者病情的判斷結果都不一樣，每個人都覺得病情不是太重，但復雜外傷往往潛藏著巨大的風險，最后多個因素有可能就導致了患者的死亡。現在有了創傷中心，各個專業的醫生同步聯合會診，大家從不同的專業角度給出意見，共同分析，更好地保證了診斷的準確和救治的及時。

開創多院區同質化管理經驗

上海“5+3+1”工程啟動后，多院區管理成為擺在公立醫院管理者面前的新問題，率先試水的上海市第一人民醫院，在多院區管理上有了自己的一套做法。

王興鵬曾是市一醫院南部第一任分管醫療的副院長，醫院開業后所有的流程設置幾乎是他一手定奪，離開幾年再次以院長身份管理北部（虹口院區）和南部（松江院區）兩個院區后，王興鵬提出了六個字的管理原則：同質、錯位、系統。

同質，說起來容易，做起來太難。很多醫院的做法是，老院區設正職，新院區設副職，這樣不僅造成了新院區工作效率低下，而且由于新院區負責人沒有最終的決策權，工作積極性不高，責任感不強。領導“矮一截”，醫護人員也會覺得“很受傷”，影響他們在事業上的進取心。王興鵬認為，不糾正這個局面，新院區很難得到快速的發展。

經過大量的調查和訪談，王興鵬找到了一個辦法。對于行政部門，南部（松江新院區）的核心業務處室，因每天均有業務處理而獨立設置，與北部（虹口老院區）平行;非核心業務處室，在南部不單獨設置，而集中組建一個黨政綜合辦，由南部的員工“打包”履行相應職能。

臨床科室的管理架構更復雜一些，南部的臨床科室被分成3類，管理架構也分別設置。

對于規模很小的科室，在南部不單獨設置門診，醫生分散供職于其他科室。科主任每周必須在南部上班兩天。

針對骨干科室，南部設置一名執行主任。科主任只有一人，負責南北兩個院區該科室的4件大事——學科發展、人才培養、學術交流、科研課題，以及北部的科室日常管理，每周安排一天在南部上班;而南部的執行主任，由院長任命，接受院長考核，擁有決定權。

對于重點學科，如北部的眼科、泌尿外科、耳鼻喉科和心血管科，南部的婦兒中心、腫瘤中心、創傷中心和消化中心，由于秉承錯位發展原則，兩個院區并未設置相同科室。

同質與“南北聯動”是相輔相成的舉措，南北兩個院區定期召開醫療、護理、后勤保障聯席會議，以及南北院區聯合查房、聯合討論病例、聯合開展學術活動。

正是得益于上面這些管理上的調整，市一醫院南部迎來發展速度最快的階段，無論是臨床服務能力還是科研成果，都展現出強勁的勢頭。現在，無論醫院自己的職工還是同行，都不會再認為南部是“小弟”，相反，南部已經成為了醫院遠期發展戰略中最重要的組成部分。

不一樣的管理理念，讓上海市第一人民醫院展現出不一樣的“氣質”。特別是在市一醫院南部，門診大廳明亮整潔，不同的顏色標示了不同的區域，走廊中設置了文化展示區和書房一般的安靜角落。有人說到這家醫院的門診樓，感覺像進了浦東國際機場，此話有些道理。機場，往往提現了一座城市的服務能力和文明水準，一家現代醫院的管理水平，從門診大廳也可以窺見一斑。（本文部分內容參考健康界報道《一個現代醫院管理“作品”的養成》）