鈣化性主動脈瓣疾病診治新進(jìn)展

曲艷麗

（遼寧省興城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，125100）

鈣化性主動脈瓣疾病診治新進(jìn)展

曲艷麗

（遼寧省興城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，125100）

文章綜述鈣化性主動脈瓣疾病診斷和治療進(jìn)展。

鈣化性主動脈瓣疾病；診斷；治療

隨著風(fēng)濕熱的有效控制及人口老齡化的到來，心臟瓣膜病的病因構(gòu)成發(fā)生了顯著的變化。風(fēng)濕性心臟瓣膜病銳減，而鈣化性瓣膜病驟增，流行病學(xué)調(diào)查顯示，鈣化性主動脈瓣疾病（calcific aortic valve disease, CAVD）包括主動脈瓣鈣化（aortic valve calcification, AVC）和鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis, CAS）兩種類型，已成為目前主動脈瓣疾病的主要病因。在西方，＞65歲人群中，AVC及CAS的患病率分別為21%～29%和2%～9%；＞85歲人群中，AVC及CAS的患病率可分別達(dá)48%和4%[1-2]。僅在美國，每年約有95 000人行瓣膜置換術(shù)，另有超過25 000人死于主動脈瓣疾病[3]，我國尚未有大型的流行病學(xué)調(diào)查資料，但可以肯定的是，本病的發(fā)病率正逐年上升。CAVD平均病程約8年，一旦出現(xiàn)癥狀，若不行換瓣，平均預(yù)后僅2年，5年生存率不到20%。CAVD的病因、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸正受到前所未有的關(guān)注。本文將對此作以綜述。

1 定義及診斷

CAVD的確診需要依靠病理檢查，但由于心臟超聲簡便，準(zhǔn)確性高，通常用其即可確診。根據(jù)2006年美國瓣膜病指南，心臟超聲示瓣膜局限性或彌漫性回聲增強(qiáng)且瓣膜增厚（≥1 mm），瓣葉活動不受限制，瓣口面積≥3 cm2，跨瓣血流速率＜2.5 m/s，為AVC；跨瓣血流速率＞2.5 m/s，瓣口面積＜3 cm2，為CAS。也可通過普通X線片發(fā)現(xiàn)，但敏感性較差，而多排CT特別是電子束CT（EBCT）也能檢測AVC，并能對鈣化進(jìn)行定量積分分析。

2 發(fā)病機(jī)制

CAVD的病理特征主要是瓣葉的局限性鈣化和廣泛纖維性增厚。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，CAVD是“退行性”改變，是機(jī)體老化的一種體現(xiàn)，是退行性鈣磷沉積不可修復(fù)的過程，其瓣膜的破壞是機(jī)械性磨損所致。最近研究發(fā)現(xiàn)，CAVD發(fā)病機(jī)制歸納為，早期AVC階段與動脈粥樣硬化的病變相似，其危險因素包括高齡、高血壓、高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、腎功能衰竭等，發(fā)病機(jī)制為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、凋亡及脂質(zhì)沉積（類似于動脈粥樣硬化）。AVC逐漸進(jìn)展成CAS，CAS會逐漸進(jìn)展，使得瓣膜面積逐漸變小，主動脈瓣壓差逐漸增加[4]。進(jìn)展機(jī)制包括骨橋蛋白、骨鈣蛋白、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2表達(dá)的增加，這些因子介導(dǎo)了組織的鈣化及瓣膜中軟骨或骨組織的形成；炎癥信號通路的激活，包括腫瘤壞死因子α、腫瘤生長因子β、補(bǔ)體系統(tǒng)、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素1β的表達(dá)；細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)及瓣膜纖維性增生；成纖維細(xì)胞向成骨細(xì)胞產(chǎn)生了表型轉(zhuǎn)化；微血管的新生及血管生長因子在鈣化的瓣膜中大量表達(dá)，為軟骨內(nèi)成骨創(chuàng)造了條件等等，提示本病和異常骨化有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

AVC本身通常并不引起癥狀，體檢時可在主

動脈瓣區(qū)聽到輕度的收縮期雜音，通常在行常規(guī)心臟超聲檢查或心臟CT時發(fā)現(xiàn)。CAS的癥狀和其他原因引起的主動脈瓣狹窄類似。輕中度CAS癥狀輕微。嚴(yán)重的CAS可導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。典型的體征為收縮期粗糙的噴射性雜音，以胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣第2、3肋間最明顯，多伴細(xì)小震顫，可向頸部、胸骨緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)。CAS的預(yù)后與主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度有關(guān)，重度主動脈瓣狹窄患者預(yù)后極差。有癥狀的主動脈瓣狹窄患者出現(xiàn)心絞痛若不換瓣，中期生存率為5年，出現(xiàn)暈厥中期生存率是3年，出現(xiàn)呼吸困難中期生存率是2年。對于無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，大部分5年內(nèi)會出現(xiàn)癥狀，年猝死率為1%[5]。因此，新近研究也支持對無癥狀的極重度主動脈瓣狹窄患者進(jìn)行換瓣手術(shù)。

4 預(yù)防及治療進(jìn)展

本病的預(yù)防應(yīng)積極治療易患因素，包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及代謝綜合征，定期隨訪心臟彩超，及時發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎。

4.1 藥物治療。

4.1.1 他汀類藥物 粥樣硬化是CAVD的發(fā)病始發(fā)機(jī)制，對于CAV階段，他汀類藥物有延緩病變進(jìn)展作用，一些動物實驗已證實此猜想，但晚期CAS階段病變與骨形成類似，即鈣化為主要特點，Skolnick等[6]報道，抗骨質(zhì)疏松藥物可延緩CAS的進(jìn)展。

4.1.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物 一些研究探討ACEI/ARB對CAVD的治療作用，目前絕大多數(shù)的觀點認(rèn)為，ACEI不能延緩CAVD的病程進(jìn)展，其獲益可能更多的是來源于改善心室肥厚和心肌重構(gòu)[7]。

4.1.3 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）抑制劑 在瓣膜鈣化性病變時，炎癥介導(dǎo)的MMP過度表達(dá)，有關(guān)MMP抑制劑的短期治療研究正在進(jìn)行中。

4.1.4 內(nèi)科綜合治療 出現(xiàn)心絞痛時可謹(jǐn)慎應(yīng)用硝酸酯類藥物，注意血壓及灌注。出現(xiàn)心衰可使用地高辛、利尿劑和ACEI/ARB，但避免引起低血壓、暈厥，避免應(yīng)用β受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥；維持竇性心律很重要，出現(xiàn)心律失常時如房顫時，控制心率和抗凝治療。

4.2 手術(shù)治療 外科換瓣仍是目前最主要的治療手段。

4.3 介入治療 包括經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（BAV）和經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）。近年來TAVI在國外大型研究結(jié)果顯示成功率很高（93.3%～98.4%）[8]。我國近幾年葛均波教授完成國內(nèi)首例TAVI，開創(chuàng)了TAVI先河。

總之，CAVD已成為心血管事件的重要病因，是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注的疾病，其與動脈粥樣硬化有著許多相似的病理過程，但二者并不相同，越來越多的病因及藥物治療的研究正在進(jìn)行，TAVI的普及會給治療帶來新的希望。

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[8] 潘文志，葛均波．經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的最新進(jìn)展[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3(2)：30-34．

1672-7185（2014）02-0020-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.010

2013-11-04）

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