現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度存在的問題及對策探討

譚 莉

(西南財經(jīng)大學(xué) 四川 成都 611130)

現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度存在的問題及對策探討

譚 莉

(西南財經(jīng)大學(xué) 四川 成都 611130)

雖然我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險報銷制度已相對完善，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，加大了保險人控制風(fēng)險的難度，從而使報銷制度在運(yùn)行過程中出現(xiàn)了一系列問題。本文通過對現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度存在的問題的簡要分析，并結(jié)合前人的相關(guān)研究，進(jìn)而提出相應(yīng)的處理對策。

醫(yī)療報銷；問題；處理對策

近年來，隨著我國社會醫(yī)療保險制度的普及，醫(yī)療保險的報銷也成為了人們?nèi)粘Ｉ畹囊徊糠帧１M管醫(yī)療保險報銷制度中對起付額、賠付率、最高支付限額的規(guī)定是出于對保險人經(jīng)營穩(wěn)定性等相關(guān)問題的考慮，但由于作為第三方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，醫(yī)保報銷制度存在的一些問題也日益明顯。

1 醫(yī)保報銷的問題及成因分析

1.1 醫(yī)療效果差異過大

隨著新農(nóng)合的推廣，農(nóng)村醫(yī)療保險得到了很大程度的普及；但是城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置差異仍相對較大。對于總體福利較差的農(nóng)村醫(yī)療體系而言，好醫(yī)生留不住，好醫(yī)生不想來的問題仍然十分嚴(yán)峻。雖然醫(yī)藥支農(nóng)體制以逐步完善，但體制所能提供給優(yōu)秀醫(yī)生的激勵仍顯不足。而由于醫(yī)保的初衷是就近診療，而醫(yī)療能力的差異卻使這初衷不能起到預(yù)期效果。

1.2 醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險問題

在博弈論中，只要存在著利益的地方就有可能存在共謀。而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保騙賠、醫(yī)患合謀的問題也是屢禁不止。在農(nóng)村，由于醫(yī)療能力和道德修養(yǎng)的多種原因，廣泛存在著過度治療和“依藥看病”的現(xiàn)象。具體而言，單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用或處方藥費(fèi)用在超過其相應(yīng)最高限額時，醫(yī)生會通過費(fèi)用轉(zhuǎn)移或者藥物選擇來提高報銷額。

在城鎮(zhèn)，這種問題似乎操作空間更大。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的加入，醫(yī)院借信息操作的便利，偽造醫(yī)療記錄從而騙賠的現(xiàn)象也時有發(fā)生。海南省安寧醫(yī)院就是其中的典型：利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構(gòu)診療費(fèi)向社保機(jī)構(gòu)申請報銷。①

1.3 異地報銷與本地報銷的銜接

就我國實(shí)際情況而言，流動性人口占了相當(dāng)?shù)臄?shù)量，無論是外出打工還是外出求學(xué)，都可能存在異地就醫(yī)的情況。一方面，保險的醫(yī)保卡只能在參保地區(qū)進(jìn)行結(jié)算，而異地就醫(yī)之后就必須患者進(jìn)行墊付，在治療之后再回參保地進(jìn)行結(jié)算。但由于醫(yī)保報銷制度中就近就醫(yī)原則的存在使得異地就醫(yī)在回到參保地報銷時，可報銷的比例大大降低，從而使這一部分異地就醫(yī)的投保者得不到相應(yīng)的保障。

另一方面，由于各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異使得各個地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌相互獨(dú)立，從而各個地區(qū)之間的醫(yī)保統(tǒng)籌難以互認(rèn)。目前，我國在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)了區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了“跨省就醫(yī)即時報銷”。②但仍然有許多地區(qū)不在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)，異地報銷仍然處于一種因繁瑣的程序而損失醫(yī)療保險保障力度的狀態(tài)。

2 參考性對策

2.1 強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)系統(tǒng)的激勵機(jī)制

雖然國家通過醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)讓年輕并受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，但是，優(yōu)秀醫(yī)師在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的留存率則相對較低。因此，強(qiáng)化基層醫(yī)療從業(yè)激勵就顯得尤為重要。具體而言，可以通過完善其生活保障機(jī)制、改善工資激勵設(shè)計、提高工作環(huán)境質(zhì)量、配給學(xué)習(xí)交流機(jī)會等方式加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的留存激勵。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各主體的相互監(jiān)督

由于醫(yī)療體系的專業(yè)性強(qiáng)與系統(tǒng)龐雜的特點(diǎn)，借外力監(jiān)督顯然不太實(shí)際。因此只能探索通過內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制的設(shè)定，使得醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各主體利益對抗、相互監(jiān)督、防止共謀，從而保障醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的權(quán)益。具體而言，可以通過衛(wèi)生局的定期檢查或在各醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的不定期輪換調(diào)動的分支監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)療行為的合理性進(jìn)行考查。同時，也可以借鑒“三明”模式③，使院長成為醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行的高效化。

2.3 推進(jìn)全國醫(yī)療系統(tǒng)信息一體化，完善異地報銷制度

由于異地報銷難問題很大程度上是由于標(biāo)準(zhǔn)的差異和信息的不流通造成的。所以在全國范圍內(nèi)設(shè)立相對統(tǒng)一的報銷制度標(biāo)準(zhǔn)，使本地報銷與異地報銷從制度上能夠有效銜接就尤為重要。具體而言，通過醫(yī)療信息+互聯(lián)網(wǎng)的模式，建構(gòu)全國一體化的報銷系統(tǒng)。

2.4 引入商業(yè)保險，試點(diǎn)推行管理式醫(yī)療保險模式④

近年，在國外出現(xiàn)的管理式醫(yī)療保險模式通過將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入保險體系，克服了因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性而存在的一些問題。由于不再獨(dú)立，保險人則可以較好的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)管，同時，因?yàn)殡p方信息的暢通流動，醫(yī)療報銷程序也可以得到進(jìn)一步簡化與革新。

3 結(jié)論

在醫(yī)療保險逐步發(fā)展并日趨成熟的今天，我國的醫(yī)療保險報銷制度仍然存在地域差異明顯、異地報銷困難等問題。本文通過對相關(guān)問題的簡要分析，從醫(yī)療體系、保險機(jī)制、報銷制度三個方面提出了改善建議，同時闡述了國外的管理式醫(yī)療保險模式對降低道德風(fēng)險的作用。我國雖然醫(yī)療保險覆蓋面廣，但保險深度、保障程度仍然有所欠缺，因此我國醫(yī)療保險制度的完善仍需政府、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方的共同努力。

注解：

① 傅勇濤，《醫(yī)院集體參與騙保？商業(yè)回扣成腐敗“重災(zāi)區(qū)”》，《新華調(diào)查》，2014年11月26日。

② 王麗華，《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在的問題及處理對策》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息》，2015年07期，第162頁。

③ 公立醫(yī)院實(shí)行全員目標(biāo)年薪制，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤。

④ 劉冬姣：《人身保險》(第二版)，北京：中國金融出版社，2010年，第155-157頁。

[1] 韓宇施若，我國貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的水平及其改革探析——以滇、黔、陜、甘、青五省為例，[J]，上海經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3)：117-122

[2] 趙東梅，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究，[J]，吉林工商學(xué)院學(xué)報，2015，(2):56-59

[3] 毛樹偉，關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的若干思考，[J]，中國市場，2015，(15)：41

[4] 孫經(jīng)緯，我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題分析，[J]，中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，(2)：182-183

[5] 史曉霞，淺談醫(yī)療保險管理中存在的主要問題及其對策，[J]，基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，(8)：1101

譚莉(1995-)，女，漢族，四川廣安市人，本科在讀，西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院保險學(xué)專業(yè)，研究方向：保險學(xué)。

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1672-5832(2016)01-0160-01