術(shù)前中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率檢測(cè)評(píng)估行根治性切除的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的臨床意義

索海進(jìn) 王長(zhǎng)利

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，天津 300060)

?

術(shù)前中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率檢測(cè)評(píng)估行根治性切除的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的臨床意義

索海進(jìn) 王長(zhǎng)利

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，天津 300060)

目的 評(píng)估術(shù)前中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)對(duì)于行根治性切除的非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 患者的臨床意義。方法 行完全性切除手術(shù)的NSCLC患者681例,利用Kruskall-Wallis和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析臨床病理參數(shù)和NLR間相關(guān)性。利用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率,Log rank檢驗(yàn)比較不同組間差異。結(jié)果 根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線，選取2.3作為中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率的界值。其中269例NLR>2.3，412例NLR≤2.3。NLR>2.3患者總體生存(OS)率明顯低于NLR ≤2.3患者(34.1% vs 56.1%，P<0.001)。單因素分析顯示，手術(shù)方式 (P=0.044)、腫瘤病變部位(P=0.034)、病理分期 (P<0.001)、化療與否(P=0.007)，單核細(xì)胞(P=0.003)、乳酸脫氫酶(LDH) (P<0.001)、纖維蛋白原(Fbg) (P=0.001)和D-二聚體(P=0.012)與5年OS率顯著相關(guān)。多變量分析顯示術(shù)前NLR是影響NSCLC患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001 ；危險(xiǎn)比：1.640 ； 95%置信區(qū)間1.319～2.038)。結(jié)論 術(shù)前NLR可作為預(yù)測(cè)行根治性切除的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的因子。

中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率；預(yù)后；非小細(xì)胞肺癌

目前肺癌已經(jīng)成為我國(guó)繼肝癌后第二死因的腫瘤〔1〕，過(guò)去的30年中肺癌發(fā)病率增加了465%。盡管最近對(duì)于肺癌患者的診斷和治療手段有了提高，但其預(yù)后依然很差，5年生存率低于 15%〔2〕。目前非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者根據(jù)術(shù)前TNM分期選擇合適的治療方案，但其依然不是非常準(zhǔn)確的方法，因?yàn)橄嗤制诘脑S多患者仍然會(huì)有不同的臨床預(yù)后。腫瘤宿主的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)血管生成、DNA損傷及通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子增加惡性腫瘤侵襲能力。在各種惡性腫瘤中觀察到大量的免疫細(xì)胞頻繁浸潤(rùn)形成炎性微環(huán)境〔3〕。這種腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞之間的相互作用、浸潤(rùn)導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)。炎癥往往會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下和腫瘤細(xì)胞逃避免疫反應(yīng)〔4〕。基于這些觀點(diǎn)，全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物可能為腫瘤患者預(yù)后提供有用的信息。全身炎癥反應(yīng)的一個(gè)簡(jiǎn)單指標(biāo)是中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率 (NLR)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在大腸癌、 胃癌、 胰腺癌、 乳腺癌中高NLR是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)〔5～8〕。然而，對(duì)于術(shù)前NLR在NSCLC患者中的預(yù)后作用研究的并不多〔9～12〕，甚至出現(xiàn)了相反的結(jié)果〔10，11〕。本研究擬評(píng)估術(shù)前 NLR 對(duì)NSCLC生存的影響及其與NSCLC臨床病理因素的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2004年1月至2008年12月我院行根治性切除術(shù)的NSCLC患者681例。男450例，女231例，平均 61(24～82)歲。病理分期Ⅰ期305例，Ⅱ期136例，ⅢA期240例。隨訪1～99個(gè)月，中位數(shù)43.0個(gè)月；平均43.9個(gè)月。截至2012年12月31日，369例死亡，5年生存率為47.8%。吸煙443例，全肺切除術(shù)/肺葉切除術(shù)83/598例，腫瘤大體部位周圍型/中心型493/188例，病理類型鱗癌/腺癌/腺鱗癌/大細(xì)胞癌/其他318/279/42/10/32例,腫瘤部位左/右278/403例,病理分期ⅠA/ⅠB/ⅡA/ⅡB/ⅢA 166/139/99/37/240例,T分期1/2/3/4 269/358/48/6例,N分期0/1/2 382/60/239例,化療339例,血紅蛋白139(88～268)g/dl,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6 630(3 050～13 320)mm-3,中性粒細(xì)胞3 930(850～6 940)mm-3,單核細(xì)胞500(10～1 660)mm-3,淋巴細(xì)胞1 880(530～21 710)mm-3,血小板(PLT)236 000(50 000～639 000)mm-3,乳酸脫氫酶(LDH)173(20～738)U/L,堿性磷酸酶(ALP)71(15～240)U/L,纖維蛋白原(Fbg)3.532(1.423～5.827)g/L，D-二聚體100(100～3 000)μg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行姑息性手術(shù)；(2)晚期病變(如惡性胸腔積液/心包積液或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；(3)接受術(shù)前化療或放療；(4)手術(shù)切緣陽(yáng)性 ；(5)存在其他感染或其他骨髓血液或自身免疫性疾病。術(shù)前檢查包括詳細(xì)的臨床病史和體格檢查及生化檢查、 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血試驗(yàn)。進(jìn)一步的調(diào)查包括支氣管鏡檢查、胸部和上腹部CT、 放射性核素骨掃描(ECT)及腦部磁共振成像 (MRI)。術(shù)后化療包括長(zhǎng)春瑞濱、 紫杉醇或吉西他濱加卡鉑或順鉑。根據(jù)經(jīng)訂正的世界健康組織分類法〔13〕和依靠第 7 版 TNM 分類法確定了肺癌的病理診斷和分期〔14〕。總生存期 (OS) 被定義為手術(shù)日期和死亡或最后一次隨訪的日期之間的間隔。

1.2 方法 術(shù)前1 w使用乙二胺四乙酸 (EDTA)采集管收集患者空腹靜脈血樣本。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)器 (XE2100，希森美康，日本神戶)。外周血白細(xì)胞 (WBC) 計(jì)數(shù)的正常范圍是從4 000～10 000 mm-3。根據(jù)術(shù)前的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得到NLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS18.0軟件，根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線分析，選定NLR界值。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskall-Wallis和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)被用來(lái)評(píng)估臨床病理參數(shù)和NLR間的相關(guān)性。利用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率,Log rank檢驗(yàn)比較不同組間的差異，采用Cox回歸分析對(duì)可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 NLR和臨床病理特征的相關(guān)性 NLR在性別、病理類型、T分期、腫瘤大體部位、PLT、LDH、ALP、Fbg存在顯著差異。T1患者術(shù)前NLR為(2.02±0.96)，T2患者術(shù)前(2.34±0.88)，T3～4患者術(shù)前(2.85±0.99)，隨著患者T分期的改變NLR呈增高趨勢(shì)(P<0.001)。反映腫瘤進(jìn)展的N分期，術(shù)前NLR值沒有顯示規(guī)律增高趨勢(shì)。盡管不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)組別之間NLR沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是NLR有隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)增多而升高的趨勢(shì)。見表1。

表1 NLR與NSCLC患者臨床病理特征的相關(guān)性

1)數(shù)據(jù)有缺失，2)與0個(gè)相比，3)與1～5個(gè)相比，4)與6～10個(gè)相比，5)與11～15個(gè)相比

2.2 術(shù)前NLR的預(yù)后意義 根據(jù)ROC曲線，NLR=2.3時(shí)，曲線下面積(AUC)最大(圖1)，為0.640(95%置信區(qū)間：0.599～0.682,P<0.001)。以NLR=2.3為界值，269例NLR>2.3，412例NLR≤2.3。手術(shù)方式(全肺切除術(shù)5年生存率39.9%，肺葉切除術(shù)48.9%，P=0.044)、腫瘤大體位置(P=0.034)、病理分期(Ⅰ期65.1%、Ⅱ期50.1%、ⅢA期24.7%，P<0.001)、化療與否(Ⅰ～ⅢA期化療339例，5年生存率45.4%；非化療342例，49.7%，P=0.437。Ⅱ～ⅢA期化療223例，5年生存率37.6%，非化療153例，28.7%，P=0.007)、單核細(xì)胞(≤550×106L-1410例，5年生存率51.4%，>550×106L-1271例，48.8%，P=0.003)、LDH(P<0.001)、Fbg(P=0.001)和D-二聚體(P=0.012)與5年OS率顯著相關(guān)。NLR>2.3患者412例5年生存率(34.1%)明顯低于NLR≤2.3患者(56.1%，P<0.001)。Kaplan-Meier生存曲線顯示NLR>2.3和NLR≤2.3患者有不同的預(yù)后，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，依據(jù)病理分期進(jìn)行亞組分析，在Ⅰ期和ⅢA期患者中，NLR≤2.3患者預(yù)后好于NL>2.3患者。對(duì)于病理分期Ⅱ期患者，統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然沒有意義，但是NLR≤2.3患者預(yù)后仍然好于NL>2.3患者。見圖2。將單因素中有意義的臨床變量納入多因素分析，顯示病理分期和NLR是影響NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立因素(表2)。

圖1 NSCLC患者NLR的ROC曲線

變量危險(xiǎn)比95%置信區(qū)間P值手術(shù)方式0.9840.710～1.3640.924腫瘤大體位置1.0100.785～1.3000.938病理分期1.8081.593～2.052<0.001化療0.8370.677～1.0360.102單核細(xì)胞數(shù)1.2360.991～1.5430.060LDH1.2400.874～1.7570.228Fbg0.9990.797～1.2530.996D-二聚體1.1990.971～1.4800.092NLR1.6401.319～2.038<0.001

圖2 術(shù)前NLR高低與NSCLC各期患者術(shù)后生存期的關(guān)系

3 討 論

本文結(jié)果表明對(duì)于行根治性切除的Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者，NLR≤2.3患者預(yù)后好于NL>2.3患者，且NLR是影響NSCLC患者生存的獨(dú)立因素。這些結(jié)果與NLR在其他癌癥如大腸癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌〔5～8〕中的意義是一致的。Sarraf等〔10〕回顧性分析178例行根治性切除的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR越高病理分期越高，且多變量分析顯示NLR是影響NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Tomita等〔9〕研究NLR在284例Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者中的意義發(fā)現(xiàn)，NLR是影響NSCLC患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本多個(gè)研究機(jī)構(gòu)〔12〕報(bào)道中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響NSCLC患者的獨(dú)立因素，然而，NLR和OS之間的相關(guān)性較弱且呈并非線性關(guān)系。最近，一項(xiàng)研究〔11〕得出的結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR并不能預(yù)測(cè)肺腺癌患者的預(yù)后。很多研究使用5.0作為NLR的界值〔5，15〕，而其他一些研究中NLR界值從2.2～4.0不等〔6～10〕。但是，這些研究中的大多數(shù)NLR界值是經(jīng)驗(yàn)性設(shè)定的〔7～9〕。Shimada等〔16〕的胃癌研究中，雖然NLR值在不同的N分期中沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是隨著N分期進(jìn)展，NLR有升高的趨勢(shì)。這種現(xiàn)象的原因可能是胃癌的N分期由陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目來(lái)決定的，然而，對(duì)于NSCLC患者N分期由解剖位置決定的而不是依據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目決定的〔17，18〕。換句話說(shuō)，術(shù)前NLR與受累淋巴結(jié)數(shù)目密切相關(guān)。本研究中NLR與陽(yáng)性淋巴結(jié)的相關(guān)性也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究第一次提出術(shù)前NLR和肺癌陽(yáng)性淋巴結(jié)具有相關(guān)性。另一種可能性是術(shù)前NLR值與NSCLC N分期相關(guān)，然而，由于N1期病人數(shù)目很少未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)性。因此，對(duì)于這個(gè)觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步的研究。包括994例晚期NSCLC患者在內(nèi)的4個(gè)研究結(jié)果表明治療前NLR比值能夠預(yù)測(cè)NSCLC患者的無(wú)病生存期和總生存期〔12,19～21〕。此外，該研究報(bào)道NLR能夠預(yù)測(cè)化療療效〔19〕。Cedres等〔19〕研究報(bào)道對(duì)于經(jīng)過(guò)化療后NLR降低的NSCLC患者預(yù)后好于化療治療后NLR沒有下降的患者。盡管以往研究顯示NLR可以作為預(yù)測(cè)化療療效的一個(gè)指標(biāo)，但本研究并未證實(shí)NLR升高NSCLC患者能夠從輔助化療中獲益。

大量研究正在探索抗炎藥物對(duì)腫瘤發(fā)生、進(jìn)展的影響。有報(bào)道顯示〔22，23〕抗炎藥物可使結(jié)腸癌危險(xiǎn)性降低40%～50%，或許對(duì)肺癌、食管癌和胃癌也具有同樣的預(yù)防作用。通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2)，非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有化學(xué)預(yù)防作用。環(huán)氧合酶-2能將花生四烯酸轉(zhuǎn)換為前列腺素，借此來(lái)誘導(dǎo)受損組織中的炎癥反應(yīng)〔24〕。術(shù)前NLR升高的NSCLC患者行根治性切除術(shù)后應(yīng)該接受進(jìn)一步治療，如免疫治療等。本研究中存在局限性，首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，再者，缺乏關(guān)于無(wú)病生存期的數(shù)據(jù)，另外影響中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的原因很多，盡管排除這些影響因素，但是一些未知影響因素或許存在其中。

總之，術(shù)前NLR能夠預(yù)測(cè)行根治性切除的NSCLC患者的預(yù)后，且多因素分析顯示NLR是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。NSCLC患者術(shù)前均接受全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此NLR很容易得到，它不需要任何額外的開支。此外，相較于血清腫瘤標(biāo)志物如鱗癌相關(guān)抗原(SCC)、組織多肽抗原(TPA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、糖類抗原(CA)19-9、癌胚抗原(CEA)和細(xì)胞角蛋白19片段(Cyfra)21-1，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)更便宜、更快捷。因此，術(shù)前NLR可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)行根治性切除術(shù)的NSCLC患者生存的指標(biāo)。

1 Wen C，Dehnel T.China wrestles with lung cancer〔J〕.Lancet Oncol，2011；12：15.

2 Jemal A，Siegel R，Ward E.Cancer statistics 2008〔J〕.CA Cancer J Clin，2008；58：71-96.

3 Mantovani A，Allavena P，Sica A，etal.Cancer-related inflammation〔J〕.Nature，2008；454：436-44.

4 Gabrilovich DI，Nagaraj S.Myeloid-derived suppressor cells as regulators of the immune system〔J〕.Nat Rev Immunol，2009；9：162-74.

5 Walsh SR，Cook EJ，Goulder F，etal.Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer〔J〕.J Surg Oncol，2005；91：181-4.

6 Yamanaka T，Matsumoto S，Teramukai S，etal.The baseline ratio of neutrophils to lymphocytes is associated with patient prognosis in advanced gastric cancer〔J〕.Oncology，2007；73：215-20.

7 Bhatti I，Peacock O，Lloyd G，etal.Preoperative hematologic markers as independent predictors of prognosis in resected pancreatic ductal adenocarcinoma：neutrophil-lymphocyte versus platelet-lymphocyte ratio〔J〕.Am J Surg，2010；200：197-203.

8 Azab B，Bhatt VR，Phookan Jetal.Usefulness of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting short-and long-term mortality in breast cancer patients〔J〕.Ann Surg Oncol，2012；19：217-24.

9 Tomita M，Shimizu T，Ayabe T，etal.Preoperative neutrophil to lymphocyte ratio as a prognostic predictor after curative resection for non-small cell lung cancer〔J〕.Anticancer Res，2011；31：2995-8.

10 Sarraf KM，Belcher E，Raevsky E，etal.Neutrophil/lymphocyte ratio and its association with survival after complete resection in non-small cell lung cancer〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2009；137：425-8.

11 Sakai T，Tsushima T，Kimura D，etal.A clinical study of the prognostic factors for postoperative early recurrence in patients who underwent complete resection for pulmonary adenocarcinoma〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011；17(6)：539-43.

12 Teramukai S，Kitano T，Kishida Y,etal.Pretreatment neutrophil counts as an independent prognostic factor in advanced non-small cell lung cancer-an analysis of Japan multinational trial organization LC00-03〔J〕.Eur J Cancer，2009；45：1950-8.

13 Brambilla E，Travis WD，Colby TV，etal.The new World Health Organization classification of lung tumors〔J〕.Eur Respir J，2001；18：1059-68.

14 Detterbeck FC，Boffa DJ，Tanoue LT.The new lung cancer staging system〔J〕.Chest，2009；136：260-72.

15 Garcea G，Ladwa N，Neal CP，etal.Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) is associated with reduced disease-free survival following curative resection of pancreatic adenocarcinoma〔J〕.World J Surg，2011；35：868-72.

16 Shimada H，Takiguchi N，Kainuma O，etal.High preoperative neutrophil-lymphocyte ratio predicts poor survival in patients with gastric cancer〔J〕.Gastric Cancer，2010；13：170-6.

17 Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung cancer〔J〕.Chest，1997；111：1710-7.

18 Rusch VW，Asamura H，Watanabe H，etal.Members of IASLC Staging Committee.The IASLC Lung Cancer Staging Project：proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer〔J〕.J Thorac Oncol，2007；2：603-12.

19 Cedres S，Torrejon D，Martinez A，etal.Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) as an indicator of poor prognosis in stage Ⅳ non-small cell lung cancer〔J〕.Clin Transl Oncol，2012；14(11)：864-9.

20 Yao Y，Yuan D，Liu H，etal.Pretreatment neutrophil to lymphocyte ratio is associated with response to therapy and prognosis of advanced non-small cell lung cancer patients treated with first-line platinum-based chemotherapy〔J〕.Cancer Immunol Immunother，2013；62(3)：471-9.

21 Lee Y，Kim SH，Han JY，etal.Earlyneutrophil-to-lymphocyte ratio reduction as a surrogate marker of prognosis in never smokers with advanced lung adenocarcinoma receiving gefitinib or standard chemotherapy as first-line therapy〔J〕.J Cancer Res Clin Oncol，2012；138(12)：2009-16.

22 García-Rodríguez LA，Huerta-Alvarez C.Reduced risk of colorectal cancer among long-term users of aspirin and non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs〔J〕.Epidemiology，2001；12(1)：88-93.

23 Williams CS，Mann M，DuBois RN.The role of cyclooxygenases in inflammation，cancer，and development〔J〕.Oncogene，1999；18：7908-16.

24 Di Carlo E，F(xiàn)orni G，Lollini P，etal.The intriguing tole of poly-morphonuclear neutrophils in anticancer reactions〔J〕.Blood，2001；97：339-45.

〔2015-01-11修回〕

(編輯 杜 娟)

王長(zhǎng)利(1957-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事肺癌研究。

索海進(jìn)(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤研究。

R734.2

A

1005-9202(2016)21-5352-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.064