不同血液保護措施對老年骨科手術患者圍術期凝血及纖溶功能的影響

顧燕華 張義偉 劉 洋 陶海勇 盧明軍 郭建榮

(上海浦東公利醫院，上海 200135)

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不同血液保護措施對老年骨科手術患者圍術期凝血及纖溶功能的影響

顧燕華 張義偉1劉 洋 陶海勇 盧明軍 郭建榮

(上海浦東公利醫院，上海 200135)

目的 探討急性等容血液稀釋(ANH)聯合術中回收式自體輸血對老年骨科手術患者凝血及纖溶系統的影響。方法 擇期老年骨科手術患者60例隨機分為三組各20例：A組為對照組，B組為自體血回收組，C組為ANH聯合自體血回收組，三組患者分別于麻醉誘導前(T1)、手術開始前(T2)、術畢(T3)、術后24 h(T4)及術后72 h(T5)五個時點檢測凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、組織纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)、P-選擇素、凝血酶原片段(F1+2)等指標的變化。結果 C組在血液稀釋后APTT、PT明顯延長，Fg濃度顯著下降(P<0.05)，但仍在正常范圍。三組患者TT、D-D在各時點變化無統計學意義(P>0.05)；三組t-PA水平在T3達峰值(P<0.05)，術后逐漸下降，T5時B組和C組顯著高于A組(P<0.05)。三組PAI-1在T2、T3時較T1均明顯升高(P<0.05)，A組升高尤其明顯，以后逐漸降低。B組和C組在T3、T4時PAI-1較A組明顯降低(P<0.05)；F1+2在各時點，組內、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與T1時比較，A、B兩組患者T3～T5時AT-Ⅲ濃度顯著降低(P<0.05)，尤其T3時降低最明顯。C組在T3、T4時較A組升高(P<0.05)；三組患者血漿P-選擇素在T3時明顯上升(P<0.05)，C組在T3時較A組降低(P<0.05)。結論 ANH聯合回收式自體輸血對老年骨科手術患者圍術期凝血及纖溶功能無顯著影響，能有效預防術后下肢深靜脈血栓的形成。

急性等容血液稀釋；回收式自體輸血；凝血功能；纖溶功能；深靜脈血栓

自體輸血應貫穿整個圍術期，對于出血量較多的手術，應圍繞手術期采用多種自體輸血方法聯合應用，才能最大限度避免異體輸血。臨床上對急性等容血液稀釋(ANH)和回收式自體輸血越來越關注，兩種血液管理策略聯合應用，效果更有優勢〔1〕。深靜脈血栓形成(DVT)是骨科圍術期致殘致死率較高的原因之一〔2〕。本研究觀察ANH聯合術中回收式自體輸血對老年骨科手術患者凝血與纖溶的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會審查通過，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期老年骨科大手術患者60例，年齡60～78歲，體重40～75 kg，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，術前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L、血細胞容積(Hct)≥35%、血小板(PLT)計數≥100×109/L，凝血功能及心、肺、肝、腎功能均未見異常且無抗凝藥物史。采用隨機數字表法，將患者分為3組，每組20例。A組為對照組，B組為自體血回收組，C組為ANH聯合自體血回收組。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均不使用術前藥，患者入室后常規監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，局麻下橈動脈穿刺置管測壓、檢測血氣，鎖骨下靜脈穿刺置管測壓、輸血輸液。麻醉誘導用咪達唑侖0.05～0.1 mg/ kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg，插管后接Drager primus麻醉工作站行機械通氣，FiO2濃度為100%，Vt為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比(I/E)為1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨持續靜脈泵注，維持合適的麻醉深度和肌松。

1.2.2 方法 回收式自體輸血手術開始前，B組和C組安裝血液回收系統，采用自動模式術中對術野丟失血液進行回收。自體血回輸自體回收血液室溫保存，稀釋采集的血液根據出血量、Hb/Hct情況回輸或術畢前30 min回輸，回收血在術畢回輸。所有自體血保存時間不超過6 h。

1.2.3 ANH方法 C組麻醉誘導平穩后，經橈動脈放血于ACD采血袋中，同時經鎖骨下靜脈輸入等量的6%羥乙基淀粉注射液。采血量參照公式：采血量=(EBV)×2×(Hct實際-Hct目標)/(Hct實際+Hct目標)，EBV為預計體內血容量，男性為體重(kg)×70 ml/kg，女性為體重(kg)×60 ml/kg，Hct實際、Hct目標分別為稀釋前和稀釋后預計Hct，本研究目標Hct目標值定為30%。

1.2.4 監測指標 ①觀察并記錄術中失血量、自體血回收量、輸異體血量；②三組病人分別麻醉誘導前(T1)、手術開始前(T2)、術畢(T3)、術后24 h(T4)及術后72 h(T5)五個時點監測Hb、Hct、血小板計數(PLT)及凝血功能活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(DD)的變化，用酶聯免疫吸附試驗測定纖溶功能〔組織纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖溶酶原激活劑抑制劑-1(PAI-1)〕、凝血酶原片段(F1+2)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)和P-選擇素的變化；③下肢深靜脈血管超聲檢查：所有患者于術后1 w行雙下肢靜脈血管超聲檢查是否有靜脈血栓形成。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗或單因素方差分析。

2 結 果

2.1 圍術期出血量和異體輸血情況 C組平均采血量為(410±93.7)ml；與A組、B組比較，C組在術中沒有輸注異體血(P<0.05)；B組與A組比較，異體輸血量明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者出血量和異體、自體輸血量比較

與A組時比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.2 各組患者手術期間Hb、Hct及PLT的變化 A、B兩組患者Hb、Hct在T3、T4時點有一定降低(P<0.05)，在T5時點開始回升。C組患者Hb、Hct在T2～T4時點與T1比較明顯降低(P<0.05)，在T5時點開始回升；組間比較C組Hb在T2時點與A組比較明顯降低(P<0.05)，在T4時點與A組比較明顯升高(P<0.05)。C組Hct在T2時點與A、B組比較明顯下降(P<0.05)。A組、B組患者的PLT在圍術期各時點無明顯差別(P>0.05)，C組在T2時點PLT較T1明顯降低(P<0.05)。T2時點C組與A組、B組比較PLT明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3 各組患者圍術期凝血功能的變化 APTT的變化：與T1時比較，A組、B組患者T3時延長(P<0.05)；C組在T2、T3時延長(P<0.05)。組間比較，T2時C組較其他兩組顯著延長(P<0.05)，但仍在正常范圍。PT的變化：與T1時比較，A組、B組患者T3時延長(P<0.05)；C組在T2、T3時延長(P<0.05)。組間比較，T3時B組較A組延長(P<0.05)。C組在T2較其他兩組顯著延長(P<0.05)。TT的變化：三組患者凝血酶時間組內組間比較變化不明顯(P>0.05)。Fg的變化：與T1時比較，A組、B組患者T3時Fg濃度顯著下降(P<0.05)；C組在T2、T3時Fg濃度顯著下降(P<0.05)，但未達臨界低限值，術后1 d后三組均有所升高。組間比較，T2時C組較其他兩組顯著降低(P<0.05)。D-D在各時點、各組內組間變化不明顯(P>0.05)，見表3。

表2 各組患者手術期間Hb、Hct及PLT的變化

與T1時比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05，下表同

表3 各組患者手術期間凝血功能的變化

2.4 各組患者圍術期纖溶功能的變化 三組t-PA水平在T3達峰值(P<0.05)，術后逐漸下降，B組和C組在T5恢復至麻醉前水平，A組仍然下降且低于基礎值(P<0.05)。三組PAI-1手術開始到T4較T1均明顯升高(P<0.05)，A組升高尤其明顯，以后逐漸降低。B組和C組T5恢復至麻醉前水平，B組和C組T3、T4時點PAI-1較A組明顯降低(P<0.05)，見表4。

2.5 各組患者圍術期F1+2、AT-Ⅲ和P-選擇素的變化 三組患者F1+2在各時點，組內組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、B兩組患者AT-Ⅲ濃度在T3～T5時點與T1時比較顯著降低(P<0.05)，尤其T3時降低最明顯。C組在各時點變化不明顯(P>0.05)。組間比較，A、B兩組AT-Ⅲ濃度在各時點差異無統計學意義(P>0.05)。C組在T3、T4時較A組顯著升高(P<0.05)；與T1時比較，A組血漿P-選擇素在T3時明顯上升(P<0.05)，B組與C組在T3、T4時明顯上升(P<0.05)。組間比較，A組、B組在各時點變化不明顯(P>0.05)。C組在T3時較A組明顯降低(P<0.05)，見表5。

2.6 并發癥 各組患者術后下肢深靜脈血栓發生情況所有患者術后均無明顯深靜脈血栓發生。

表4 各組患者手術期間纖溶功能的變化±s，n=20,ng/ml)

表5 各組患者手術期間F1+2、AT-Ⅲ及P-選擇素的變化±s，n=20)

3 討 論

ANH及回收式自體輸血已被證實為節血效果確切的血液保護措施〔3〕，兩種血液管理策略聯合應用，效果更有優勢。本研究顯示，B組、C組異體輸血量明顯少于A組，C組異體輸血量為0。該結果得益于采用了ANH，使紅細胞有效成分丟失減少，對紅細胞節約具有實際意義，同時結合回收式自體輸血更好地起到血液保護作用且對機體生理功能無明顯影響。

ANH后Fg及凝血因子被稀釋，降低血液黏度及術后靜脈血栓發生率〔4〕。有研究顯示，快速注入大量羥乙基淀粉制劑會導致不同程度的凝血抑制效應，表現為APTT顯著延長，甚至表現為出血傾向〔5〕，但一般而言，只要能保持PLT>50×109/L，其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，Fg不低于0.75 g/L即能滿足凝血的需要〔6〕。本研究中，ANH后Fg、APTT、PT有變化，但仍高于上述水平，無1例出現凝血異常。本文顯示術畢B、C兩組較A組PT延長可能是因為血液回收后經洗滌時去除了絕大部分凝血因子、血漿蛋白、血小板等與止血相關的物質導致的。D-D是纖溶系統激活的標志，對其定性或定量檢測對血栓形成具有早期診斷價值〔7〕。本文中三組患者D-D在術后有所上升，但在各時點組間比較變化不明顯，可能與手術刺激有關。t-PA和PAI是纖溶酶原激活成為纖溶酶最重要的調節物質，在正常情況下處于動態平衡，能直接反映纖溶系統的狀態。圍術期血管內皮細胞損傷及各種刺激導致內皮細胞釋放t-PA和PAI-1，進而破壞凝血-纖溶平衡。Tohi等〔8〕的研究結果認為急性期纖溶功能障礙主要是由于大量釋放PAI-1引起的。由于PAI-1增高比t-PA更要明顯，從而抑制了t-PA活性，使其下降，提示機體術后處于高凝狀態。臨床研究證實，血液循環中高水平的PAI-1與血栓形成有一定關系〔9〕。本研究發現在ANH后t-PA有所延長，提示機體有一定的纖溶系統激活，術畢達到最高，術后24 h逐漸接近術前水平，分析可能是由ANH所致，這可較有效地預防術后下肢深靜脈血栓的形成。

AT-Ⅲ是血漿生理性抑制物中最重要的一種抗凝物質，對FXa與凝血酶具有強大的滅活作用，是防止血栓形成的重要物質，AT-Ⅲ活性升高，提示機體抗凝活性增強。本文中A組、B組AT-Ⅲ從術畢到術后3 d時濃度顯著降低，C組在各時點變化不明顯。術后AT-Ⅲ降低既往觀點是由于對抗凝血消耗增多，肝臟合成不足或彈性蛋白酶水解增加所致，也有學者認為術后AT-Ⅲ降低與手術刺激、炎癥反應有關系，可能是由于IL-6引起內皮細胞通透性增加導致〔10〕。本研究發現雖然ANH后凝血狀態是趨于低凝狀態，但是AT-Ⅲ仍是呈現下降趨勢。

P-選擇素存在于血小板的α顆粒及內皮細胞的Weibel Plalade小體中〔11〕。當被炎性介質刺激后，顆粒膜與細胞膜發生融膜作用，導致P-選擇素移位到細胞表面進行表達〔12〕，引起基底膜通透性增加、細胞外基質增生、纖溶活性下降、Fg沉積等多種生物學效應，啟動了血栓形成的過程。當血小板活化及內皮細胞表面表達明顯增多時，血漿P-選擇素濃度也升高。因此，P-選擇素可作為血小板活化時特異性分子標志物〔13〕。有研究證實，ANH時輸注羥乙基淀粉可短暫抑制血小板膜糖蛋白的表達量，對機體纖溶有一定影響，但對凝血功能影響輕微〔14〕。術畢血漿P-選擇素升高可能是因為手術操作、失血以及應激等傷害性刺激損傷了血管內皮細胞，以致血小板活化，致使P-選擇素表達增加。C組在術畢P-選擇素較其他兩組降低可能是由于羥乙基淀粉能有效抑制血小板的過度活化，可能對預防術后下肢深靜脈血栓形成有一定意義。

綜上所述，ANH與回收式自體輸血聯合應用，節血效果確切且不影響患者凝血及纖溶功能，并有效預防術后深靜脈血栓形成，能安全應用于老年骨科手術。

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〔2015-07-22修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

上海市浦東新區衛生系統重點學科群項目(PWZxq2014-06)；上海浦東新區科委基金項目(PWJ2012-Y54);浦東新區公利醫院青年科研基金(2012GLQN06)

郭建榮(1964-)，男，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事圍術期血液保護研究。

顧燕華(1980-)，女，主治醫師，主要從事圍術期血液保護研究。

R614

A

1005-9202(2016)21-5390-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.082

1 泰山醫學院附屬醫院麻醉科