宮腔鏡在絕經期無癥狀子宮內膜增厚診療中的應用

史 崑 李玉平 蔣麗君 李春光

(北京老年醫院婦產科，北京 100095)

?

宮腔鏡在絕經期無癥狀子宮內膜增厚診療中的應用

史 崑 李玉平 蔣麗君 李春光

(北京老年醫院婦產科，北京 100095)

目的 分析宮腔鏡診治絕經期無癥狀子宮內膜增厚的臨床價值。方法 收集2009年5月至2012年4月經陰道超聲(TVS)提示子宮內膜增厚≥5 mm，但無臨床癥狀的絕經期婦女83例，所有婦女均施行了宮腔鏡檢查及內膜病理學檢查。比較TVS和宮腔鏡檢查對絕經期無癥狀子宮內膜增厚的診斷價值。結果 宮腔鏡檢查提示子宮內膜病變43例(51.8%)中，經病理診斷證實萎縮性內膜1例，增殖期內膜4例，非典型增生7例(包括輕度非典型增生5例，中度非典型增生2例)，子宮內膜癌2例。宮腔鏡檢查提示正常內膜40例(48.2%)中，內膜炎1例，單純性增生2例，宮腔粘連1例。TVS檢查的特異性為46.3%，敏感性為68.3%，陽性預測值為56.0%，陰性預測值為59.4%。而宮腔鏡檢查分別為87.8%，92.7%，88.4%，92.3%。子宮內膜厚度5～10 mm組及≥11 mm組，子宮內膜癌及癌前病變發生(χ2=23.170，P=0.000)和肥胖(χ2=12.386，P=0.000)有顯著性差異。結論 絕經期無癥狀子宮內膜增厚≥5 mm的婦女，單純以TVS作為其內膜病變的篩查方法具有一定的診斷價值，但存在較高的假陽性率且特異性較差。宮腔鏡檢查對于無癥狀子宮內膜病變的診斷和治療具有創傷小，安全性高，特異性強的特點，宜作為有效的診療工具之一。

絕經期；無癥狀子宮內膜增厚；宮腔鏡檢查；超聲檢查

經陰道超聲(TVS)作為一種無創檢查方法在體檢及臨床工作中被廣泛應用，絕經期子宮內膜增厚檢出率較以往明顯增高，其中不乏無臨床癥狀的婦女。隨著醫學知識的普及化，絕經期子宮內膜增厚往往給婦女帶來“恐癌”心理負擔。然而宮腔鏡檢查應用于臨床后，對此開始有不同的看法。本文探討宮腔鏡在無臨床癥狀的絕經期婦女子宮內膜增厚診療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2012年4月我院婦科收住的絕經后無明顯癥狀(陰道出血、腹痛、異常陰道排液等)，因體檢、其他疾病或盆腔檢查不滿意時TVS提示子宮內膜增厚≥5 mm的患者83例。年齡45～77〔平均(57.0±6.7)〕歲；絕經年齡40～55〔平均(47.8±3.2)〕歲；絕經年限1～23〔平均(9.2±6.5)〕年；初潮年齡12～18〔平均(14.9±1.4)〕歲；內膜厚度5～25〔平均(8.8±3.8)〕mm。合并高血壓35例，肥胖24例，糖尿病21例，高脂血癥22例，吸煙22例，無使用他莫昔芬及激素替代治療者。所有婦女未行孕激素撤退性治療。

1.2 儀器和方法 采用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為端射式寬頻經陰道探頭，頻率5.0～9.0 MHz?；颊呓厥唬瑢⑻筋^以避孕套隔離置于陰道穹窿部位后做縱、橫、斜等多方位檢查，顯示子宮中線矢狀切面的最大內膜后測量子宮內膜雙層厚度，如有內膜分離，則為兩側的單層內膜厚度相加〔1〕。采用Olympus公司OES型宮腔鏡及其配套設備，檢查鏡外鞘4.5 mm，電切鏡外鞘8.5 mm。5%甘露醇為膨宮灌流介質，宮腔壓力設定100 mmHg，灌流液速度260～280 ml/min，電切功率80 w，電凝功率60 w〔2〕。

1.3 手術方法 宮頸預處理：手術前30 min陰道內置卡前列甲酯栓0.5 mg。手術采取非插管全麻(靜脈麻醉)。置入宮腔鏡，序貫觀察子宮底、雙側宮角、宮腔前后壁及宮頸管內膜組織，對可疑病變組織定位活檢。對占位病變明確診斷后，逐號擴張宮頸至10號擴宮棒，置入宮腔電切鏡，行子宮內膜息肉切除術(TCRP)〔3〕、子宮肌瘤切除術(TCRM)〔3〕，并將診斷時獲得的內膜與手術切除的病變組織分別進行組織病理學檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 TVS和組織病理學檢查結果 TVS檢查結果異常51例，經宮腔鏡檢查及病理學檢查證實萎縮性內膜24例，增殖期內膜17例，宮腔粘連1例。將黏膜下肌瘤2例、內膜息肉6例、單純性增生5例診斷為正常內膜增厚；內膜炎1例診斷為內膜增生；非典型增生1例診斷為內膜癌；內膜癌1例診斷為內膜增生，見表1。除外1例經宮腔鏡診斷為宮腔粘連，余82例以病理學檢查為金標準。TVS檢查的特異性為46.3%，敏感性為68.3%，陽性預測值為56.0%，陰性預測值為59.4%。

2.2 子宮內膜厚度與一般情況、高危因素和內膜病變的關系 本組83例中，子宮內膜厚度5～10 mm組63例，輕度子宮內膜非典型增生1例(1.2%)，無1例子宮內膜癌；子宮內膜厚度≥11 mm組20例，輕-中度子宮內膜非典型增生6例(7.2%)，子宮內膜癌2例(2.4%)。兩組在年齡，絕經年齡，絕經年限，初潮年齡，是否高血壓，是否糖尿病，是否高脂血癥，是否吸煙無顯著差異(P>0.05)；是否肥胖存在顯著差異(χ2=12.386，P=0.000)，隨著子宮內膜厚度增加，子宮內膜癌及癌前病變發病率顯著增高(χ2=23.170，P=0.000)，見表2。

2.3 宮腔鏡檢查和組織病理學結果 宮腔鏡檢查提示正常內膜39例，經病理檢查證實增殖期內膜13例，萎縮性內膜23例，內膜炎1例，單純性增生2例；1例宮腔粘連，病理檢查結果為破碎內膜組織。宮腔鏡檢查提示子宮內膜病變43例，經組織病理學檢查其中2例內膜炎中1例為萎縮性內膜；10例內膜增生中7例單純性增生，1例輕度典型增生，2例增殖期內膜；3例黏膜下肌瘤，6例輕-中度非典型增生及2例內膜癌與病理檢查相符，見表3。除外1例經宮腔黏診斷為宮腔粘連，余82例以病理學檢查為金標準，宮腔鏡檢查特異性為87.8%，敏感性為92.7%，陽性預測值為88.4%，陰性預測值為92.3%。

表1 TVS與組織病理學檢查結果(n)

表2 子宮內膜厚度與一般情況、高危因素和內膜病變的關系

表3 宮腔鏡與組織病理學檢查結果(n)

3 討 論

正常情況下，絕經期婦女卵巢功能衰退，子宮內膜呈萎縮狀態。超聲顯示內膜菲薄，呈現為高回聲，內膜結構清晰，與子宮肌層的分界線均勻光滑，子宮內膜的厚度及回聲無周期性改變。Briley等〔4〕比較了182例絕經后婦女的陰道超聲和病理檢查結果，87例內膜≤5 mm中，84例病理正常，另3例為子宮內膜增生或息肉，無子宮內膜癌；內膜厚度>5 mm的82例中，內膜癌5例，息肉9例，子宮內膜增生8例。故厚度≥5 mm是子宮內膜病理檢查的指征。Opolskiene等〔5〕及Saarelainen等〔6〕的研究也有相似的結論，所以本組資料中以子宮內膜厚度≥5 mm作為判斷子宮內膜增厚的閾值。

隨著TVS技術普及、絕經期婦女健康普查增多，因絕經期無癥狀的子宮內膜增厚就診的病例臨床常見，為謹慎處理，常采用診斷性刮宮術獲取內膜組織進行病理學檢查。1999年，Vuento等〔7〕進行了一項關于無癥狀的絕經期婦女給予陰道超聲檢查來篩查子宮內膜癌的可行性研究。他們采用多種指標評估，其中包括子宮內膜厚度。在這個研究中，1 074例婦女中291例(29%)有異常內膜增厚>4 mm，子宮動脈搏動指數<1.0或宮腔積液。然而，活檢后僅23例婦女發現子宮病變，3例發現子宮內膜癌。出現子宮內膜性質待查占12%，1例拒絕活檢的婦女在兩年半以后發現子宮內膜癌。作者得出結論，盡管TVS對于檢測早期內膜癌具有敏感性，但其特異性低排除了它作為一種篩查方式的效用。本研究結果顯示，TVS檢查在診斷無癥狀子宮內膜增厚的陽性預測值僅為56.0%，較高的假陽性率增加了患者的心理負擔，同時增多了不必要的手術干預及手術風險。

Gerber等〔8〕在一個123例無癥狀絕經期子宮內膜增厚婦女的回顧性分析中發現，以子宮內膜厚度10 mm作為界限，超過10 mm婦女中16例患者(13%)有子宮內膜癌，21例(17%)婦女出現子宮內膜增生。本研究中，子宮內膜厚度5～10 mm組中無1例子宮內膜癌，輕度子宮內膜非典型增生1/83；≥11 mm組發現子宮內膜癌2/83，輕-中度子宮內膜非典型增生。兩組一般情況無顯著差異。兩組高危因素中高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙無顯著性差異，肥胖呈顯著差異。這是由于肥胖者雌酮水平高，絕經后不再有孕激素拮抗，長期單一雌酮影響，可以導致內膜由增生到癌變。通過本研究顯示，無癥狀絕經期子宮內膜增厚婦女中子宮內膜癌、非典型增生占一定比例，需引起重視。如果合并高危因素，如肥胖等，超聲顯示子宮內膜明顯增厚>11 mm，應行進一步的檢查，避免漏診、誤診。對于子宮內膜≤10 mm的無癥狀婦女可密切隨訪。2010年Goldstein〔9〕曾做過這樣的推薦。

有學者提出對絕經后婦女，B超下觀察到雙層子宮內膜厚度超過5 mm應常規做分段診刮，以早期發現子宮內膜癌及癌前病變〔10〕。該法存在一定的盲目性，在一些病變局限，尤其在特殊位置(如位于子宮角部或早期病變)的子宮內膜癌病變的檢查中難免漏檢。與此相比，宮腔鏡檢查可以在直視下檢視病變部位并可同時行定位活檢，從而能夠明顯減少漏診率〔11〕。Revel等〔12〕指出宮腔鏡預報子宮內膜正常與異常的敏感度、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。本研究結果與上述文獻報道相似。不僅如此，宮腔鏡檢查的同時可以實施微創手術，完整地切除子宮內膜息肉，黏膜下子宮肌瘤等子宮內膜良性病變，使患者得到及時治療。本研究中，2例子宮內膜癌的患者均接受分期手術，其中1例子宮癌肉瘤，1例子宮內膜樣腺癌，均為Ⅰ期。7例輕-中度非典型增生，選擇口服甲地孕酮160 mg/d，用藥3個月后再次行宮腔鏡檢查，5例萎縮性子宮內膜，2例子宮內膜單純性增生。21例子宮內膜良性病變者，均行子宮內膜息肉切除術，子宮肌瘤切除術。術后1個月進行隨訪，經陰道超聲檢查，19例內膜厚度<5 mm，2例提示宮腔內高回聲，回顧2例患者的手術記錄及病理結果，均為子宮黏膜下子宮肌瘤。

本研究中，絕經期無癥狀子宮內膜增厚的病理結果以良性反應(89.2%)為主，與李立峰等〔13〕報道結果一致。由于絕經后患者年齡大，常合并多種內、外科疾病，對手術的耐受能力明顯下降，通過宮腔鏡檢查，明確病灶位置，針對性切除，既手術創傷小，安全，有效，又避免了子宮切除較大手術創傷及過度治療導致的相關并發癥風險。宮腔鏡手術具有創傷小，術后恢復迅速等符合患者生理與心理要求的特點，易于被患者接受。所以，對于絕經期無癥狀子宮內膜增厚婦女在篩查子宮內膜病變檢查過程中，必要時應首選宮腔鏡檢查。

綜上所述，單純以TVS作為絕經期無癥狀子宮內膜增厚的篩選方法，具有一定的診斷價值，但存在較高的假陽性率且特異性差。如果內膜厚度超過11 mm，尤其合并子宮內膜癌高危因素的婦女，需通過宮腔鏡檢查，明確定位，針對性進行活檢或切除病灶。其不僅手術創傷小，安全快捷，而且可以避免漏診、誤診。做到早發現、早診斷、早治療，給患者帶來良好的結局。

1 Emanuel MH，Verdel MJ，Wamsteker K，etal.A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding clinical implications〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1995；172(2/1)：547.

2 段 華，夏恩蘭，梁延杰.宮腔鏡子宮內膜去除術中電熱效應對組織的影響〔J〕.中華婦產科雜志，1999；34(8)：479-81.

3 Sui L，Xie F,Cao BR.Management of abnormal uterine hemorrhage with atypical endometrial hyperplasia by transcervical resection of endometrium〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006；16(3)：1482-6.

4 Briley M，Lindsell DR.The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with postmenopausal bleeding〔J〕.Clin Rediol，1998；53(7)：502-5.

5 Opolskiene G，Sladkevicius P，Valentin L.Ultrasound assessment of endometrial morphology and vascularity to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness>or-4.5mm〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2007；30(3)：332-40.

6 Saarelainen SK，Vuento MH，Kirkinen P，etal.Preoperative assessment of endometrial carcinoma by three-dimensional power Doppler angiography〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2012；39(4)：466-72.

7 Vuento MH，Pirhonen JP，M?kinen JI，etal.Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography〔J〕.Br J Obstet Gynaecol，1999；106(1)：14-20.

8 Gerber B，Krause A，Müeller H，etal.Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding〔J〕.Eur J Cancer，2001；37(1)：64-71.

9 Goldstein SR.Modern evaluation of the endometrium〔J〕.Obster Gynaecol，2010；116(1)：168-76.

10 何衛東.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內膜病變〔J〕.中國醫學影像技術，2010；26(10)：1937-9.

11 王金娟，成九梅，段 華.絕經后婦女子宮內膜病變的臨床診斷路徑探討〔J〕.北京醫學，2012；34(2)：97-100.

12 Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding〔J〕.Hum Reprod，2002；17(8)：1947-9.

13 李立峰，田秦杰，李 雷，等.絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者的臨床及病理分析〔J〕.生殖醫學雜志，2013；22(8)：560-3.

〔2015-05-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

史 崑(1973-),女，副主任醫師，主要從事老年婦科疾病的診斷與治療研究。

R713.1

A

1005-9202(2016)21-5426-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.097