重癥監護病房膿毒癥患者死亡危險因素分析

張志春

重癥監護病房膿毒癥患者死亡危險因素分析

張志春

目的 探討重癥監護病房（ICU）膿毒癥患者死亡的危險因素。方法 回顧性選取2009年6月至2015年9月丹東市第一醫院ICU收治的膿毒癥患者資料46例進行Logistic回歸分析。結果 46例膿毒癥患者中，13例發生膿毒癥性休克，死亡26例，以病后2個月的預后情況為因變量，將器官功能不全數目、中樞神經系統功能不全、慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結果顯示器官功能不全數目、膿毒癥休克為膿毒癥患者2個月時死亡的相關危險因素。結論 器官功能不全數目、膿毒癥休克提示ICU膿毒癥患者預后不良。

膿毒癥；重癥監護病房；危險因素；器官功能不全數目；膿毒癥休克

膿毒癥是感染所導致的全身炎性反應綜合征，全世界每年有1800萬例膿毒癥患者，病死率高達28%～50%[1]，新版指南中將膿毒癥定義為感染導致的全身表現。重癥膿毒癥可伴有組織灌注壓低和器官功能異常。近年來，隨著對本病研究的不斷深入，對于膿毒癥的早期診療已經取得巨大進步，但膿毒癥的發病率仍呈逐年增加趨勢[1]。膿毒癥患者的治療費用占重癥監護病房（ICU）患者治療費用的40%，是其他患者費用的6倍多[2]。本研究就膿毒癥患者的死亡危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2015年9月丹東市第一醫院ICU收治的膿毒癥患者46例為研究對象，其中男28例，女18例，年齡22～85歲，平均（63±12）歲。原發感染部位：下呼吸道21例，傷口感染4例，消化道感染7例，泌尿系統感染3例，其他11例。

1.2 膿毒癥診斷標準 診斷標準包括全身炎性反應綜合征及感染依據。全身炎性反應綜合征的診斷標準滿足以下3項或以上：安靜狀態下中心溫度≤36℃或≥38℃；白細胞≤4000×109/L或≥12×109/L；呼吸頻率≥20次/min或通氣量≥10 L/min；心率≥90次/min，并排除心功能不全和低容量血癥。患者進入ICU后24 h內即根據慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）標準進行病情嚴重程度評價。

1.3 研究方法 記錄患者的姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評分、住院時間、重要器官衰竭數目、感染部位、病死率、膿毒癥休克等指標，對其相關資料進行Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman等級相關，應用非條件Logistic進行危險因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例膿毒癥患者中，13例發生膿毒癥性休克，死亡26例，以發病后2個月的預后情況為因變量，將器官功能不全數目、患者年齡、中樞神經系統功能不全、APACHEⅡ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結果顯示器官功能不全數目（95% CI 1.012～5.831，P=0.041）及膿毒癥休克（95% CI 1.001～4.218，P=0.031）為膿毒癥患者2個月時死亡

的相關危險因素。見表1。

表146 例ICU重度膿毒癥患者2個月時死亡危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是外科手術、嚴重創傷和感染的常見并發癥，在ICU危重患者中發病率較高，膿毒癥若伴有器官功能不全，則可診斷為重度膿毒血癥，病情進一步發展可進展為多器官功能障礙綜合征，是危重病患者致殘和致死的主要原因[3-4]。正確處理膿毒癥的首要步驟是盡早發現并及時治療膿毒癥，但是目前尚無可靠的生物指標早期診斷膿毒癥。

近年研究發現，院外獲得性重癥肺炎患者中僅有16%住院治療，無入住ICU治療者[5]，重癥肺炎中約有1/3并發急性腎損傷，膿毒癥是腎損傷最常見的病因，而細菌性感染合并急性腎損傷則會顯著增加引發膿毒癥的機會，因此急性腎損傷患者要高度懷疑有無膿毒癥的發生[6]。對于膿毒癥性休克及嚴重膿毒血癥，有效、及時的液體復蘇可糾正重癥感染患者的低血容量和低血壓，改善器官灌注，進而改善患者的預后。國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（SSC）強調，無能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫院應將膿毒癥患者的血乳酸水平盡快降至正常水平[7]。

膿毒癥可導致組織灌注降低，嚴重時發生休克，處理膿毒癥時要保持患者呼吸道通暢，血氧飽和度維持在93%以上，而且要行血液細菌培養，根據藥敏結果合理應用抗生素。關于擴容的種類尚有分歧，多中心隨機對照試驗表明，0.9%氯化鈉注射液與4%清蛋白擴容后的效果相似。Delaney等[8]的Meta分析顯示，輸入清蛋白對感染性休克有幫助，但不適用于創傷性腦損傷患者。多中心臨床研究比較了輸入羥乙基淀粉和晶體的結果，發現輸入羥乙基淀粉比輸入晶體的病死率高。

早期經驗性、不正確地應用抗生素與患者的生存率降低相關，因此，應用抗生素的原則是重、早、廣，即剛開始懷疑膿毒癥后即要靜脈輸入抗生素、血液標本培養后1 h即開始輸入抗生素，廣譜抗生素和多種抗生素聯合應用。此外，還要清除感染源，以獲得更好的治療效果。選用抗生素還要考慮藥物能否達到感染病灶或組織器官內。Bernieh等[3]對ICU中急性腎衰竭患者的調查研究發現，伴有器官功能不全會影響患者的死亡率。王超等[9]研究表明，器官功能不全數目是多器官功能障礙綜合征患者的死亡危險因素。在膿毒性休克患者體內，因炎癥遞質和細菌毒素的作用，影響了血管收縮的調節功能，導致血流分布異常。體循環阻力下降，心肺排出血量增加，肺循環阻力增加，患者出現組織灌注不良和低血壓，可引起多種器官功能不全。Neveu等[10]研究發現，膿毒性休克是危重患者出現急性肺功能衰竭的重要危險因素。Murphy等[11]研究認為，早期充分液體復蘇結合晚期液體復蘇可降低急性肺損傷休克患者的病死率。Boyd等[12]研究表明，中心靜脈壓升高、液體正平衡與感染性休克的病死率升高相關，監測中心靜脈壓可以指導早期液體復蘇。

APACHEⅡ評分在臨床中應用廣泛，常用來評價疾病的嚴重程度、預后、控制組間可比性等[13]，尤其可以作為ICU危重患者病情嚴重程度和死亡風險評估的一種定量化方法，反映了正常生理指標的偏離程度，與多學科的病死率密切相關。本組46例膿毒癥患者中，死亡26例，其中13例發生膿毒癥休克，以發病后2個月的預后情況為因變量，將器官功能不全數目、患者年齡、中樞神經系統功能不全、APACHEⅡ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結果顯示器官功能不全數目、膿毒癥休克為膿毒癥患者2個月時死亡的相關危險因素。

綜上所述，膿毒癥的臨床表現多種多樣，臨床各項檢查均無法早期診斷，因此應早期、適當進行擴容，選用合適的抗生素，保護器官功能，如出現器官功能不全數目、膿毒癥休克則提示預后不良。

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R459.7

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.043

丹東市第一醫院，遼寧丹東 118000