局部封閉聯合手法松解術與關節鏡粘連松解術治療原發性肩周炎療效比較

魏友華，李開南，劉大海，唐 妙

（遵義醫學院/成都大學附屬醫院，四川成都610081）

局部封閉聯合手法松解術與關節鏡粘連松解術治療原發性肩周炎療效比較

魏友華，李開南△，劉大海，唐 妙

（遵義醫學院/成都大學附屬醫院，四川成都610081）

目的 探討局部封閉聯合手法松解術與關節鏡粘連松解術治療原發性肩周炎的療效。方法 選取2011年1月至2015年1月成都大學附屬醫院收治的原發性肩周炎患者435例（490側），其中雙側肩周炎55例。行局部封閉聯合手法松解術治療408例（463側）作為手法松解組，肩關節鏡粘連松解術治療27例（27側）作為關節鏡松解組；比較兩組患者術后并發癥發生情況，用美國肩肘外科評分（ASES）及肩關節疾患治療成績判定標準（JOA）評分和肩關節活動度對兩組患者進行療效比較。兩組患者均獲門診或電話隨訪，手法松解組隨訪時間3～16個月，平均（7.2±1.1）個月；關節鏡松解組隨訪時間6～24個月，平均（11.3±1.6）個月。結果 兩組患者治療后均具有明顯效果，手法松解組患者術后ASES、JOA評分均明顯高于關節鏡松解組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 局部封閉聯合手法松解術治療原發性肩周炎療效明顯，且優于關節鏡粘連松解術，由于其創傷小、治療時間短、效果好而受到患者青睞。

肩凝癥/按摩療法； 關節鏡檢查； 關節囊

肩周炎又稱為肩關節周圍炎，俗稱凝肩、五十肩、凍結肩等，是好發于40歲以上中老年人的肩關節疾病，大多數是由于長時間過度活動及肩關節姿勢不良所致，目前，具有年輕化傾向。患者主要是以疼痛及肩關節活動受限為主要臨床表現，嚴重影響患者生活質量。目前，對肩周炎的病因尚不完全清楚，但有學者較贊同肩周炎的病因為肩部軟組織退行性變、慢性損傷、創傷后肩部活動較少等共同作用的結果；還有就是肩部軟組織損傷后治療不當，引起肩部肌肉攣縮、粘連帶形成等[1]。但從眾多患者的病情來看，在出現肩關節癥狀前的一段時間內多數人均有比平時強度更大、時間更長的肩關節活動，其中又與長時間肩關節活動的密切度最大。目前，對肩周炎的治療方式多樣，療效不一，且最佳治療方式一直存在爭議[2-4]。本研究采用局部封閉聯合手法松解術與關節鏡粘連松解術治療肩周炎，并對療效進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月成都大學附屬醫院收治的原發性肩周炎患者435例（490側），其中雙側肩周炎55例。行局部封閉聯合手法松解術治療408例（463側）作為手法松解組，肩關節鏡粘連松解術治療27例（27側）作為關節鏡松解組。435例患

者中男174例，女261例；年齡40~73歲，平均（55.3± 4.9）歲；發病時間2~17個月，其中2~6個月252例，＞6~ 12個月133例，＞12~17個月50例；有肩關節脫位病史7例，其中1例為習慣性脫位（1~2年發作1次）。術前X線片檢查均無肩關節脫位表現，排除骨性關節炎及肩鎖關節脫位患者。435例患者均因疼痛、主動及被動活動受限就診。手法松解組患者美國肩肘外科評分（american shoulder and elbow surgeons scale，ASES）8～11分，平均（9.2±1.0）分；肩關節疾患治療成績判定標準（JOA）評分45～80分，平均（65.4±11.7）分。關節鏡松解組患者ASES 6～10分，平均（8.3±1.3）分；JOA評分42～77分，平均（60.5±9.1）分。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 局部封閉聯合手法松解術 患者取平臥位，應用丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1411062）靜脈注射全身麻醉。麻醉滿意后給予醋酸曲安奈德注射液（上海旭東海普藥業有限公司，批號：120112）20 mg、2%利多卡因（北京紫竹藥業有限公司，批號：21301251）2 mL注射于大、小結節間溝部分，注射完畢后針眼處蓋上敷貼。助手站于患側，固定對側肩部及患側肩胛骨；術者站于頭側，面向患者，雙手握住患肢，使上臂上舉至180°左右，上舉過程中可聽到腋下發出撕布樣聲音，然后再外展肩關節約130°，內收約30°，變換患者體位為側臥位，后伸肩關節約40°，重復以上動作5次后結束。

1.2.1.2 關節鏡粘連松解術 采用全身麻醉，患者取沙灘椅位；后上方入路植入關節鏡，直視下建立前上方孔道，置入工作套管，用射頻汽化頭松解粘連帶，依次松解前上方關節囊、喙肱韌帶、上盂肱韌帶、中盂肱韌帶及下盂肱韌帶；改變關節鏡位置，松解后上方關節囊；依次再建立后下、前下孔道，依次松解腱袖與后下及后下關節囊粘連帶、下盂肱韌帶；松解關節囊四周與腱袖粘連帶，如有局部關節囊增厚可適當切除增厚關節囊，以預防瘢痕進一步形成，導致關節囊容積受限。所有松解步驟均用松解鉗操作，清理碎裂關節囊時采用動力刨刀，以免損傷鄰近血管和神經。在關節鏡松解過程中也可輔助手法松解；可取出工作導管后活動肩關節，了解手術效果。術后關節囊內注入曲安奈德40 mg、0，25%布比卡因（西南藥業股份有限公司，批號：1301256）4mL。

1.2.2 術后處理 術后根據患者疼痛情況給予止痛藥止痛。手法松解組患者于蘇醒后2 h就可進行主動及被動功能鍛煉，關節鏡松解組患者可在當天進行適當活動；兩組患者均于第2天開始除自己主動活動外，還要進行連續1~2周的被動康復鍛煉，包括上舉、外展、后伸、內收4個動作，每天持續約40 min；被動康復鍛煉結束后按照被動活動方法自行鍛煉，直至恢復至正常。

1.2.3 療效判定標準 采用AESE、JOA評分和肩關節活動度判定療效。ASES評定標準：（1）疼痛（占總分的36%），無疼痛為5分；輕度疼痛為4分；一般活動后疼痛為3分；中度疼痛為2分；重度疼痛為1分；完全殘廢為0分。（2）穩定（占總分的36%），正常為5分；恐懼感為4分；很少半脫位為3分；復發性半脫位為2分；復發性脫位為1分；完全脫位狀態為0分；（3）功能（占總分的28%），正常為4分；輕微受限為3分；行動不便為2分；需他人幫助為1分；喪失功能為0分。JOA評分總分為100分，其中疼痛30分、功能20分、活動度（主動運動，坐位進行）30分、X射線評價5分、關節穩定性15分。肩關節活動度評定試用標準：（1）肩外展，＞90°、＞60～90°、＞30～60°、≤30°分別為4、3、2、1分；（2）肌力，≥M4、≥M3、≥M2、＜M2分別為4、3、2、1分；（3）肩外旋，＞30°、＞10～30°、＞0～10°、≤0°分別為4、3、2、1分。

1.2.4 隨訪 兩組患者均獲門診或電話隨訪，手法松解組隨訪時間3～16個月，平均（7.2±1.1）個月；關節鏡松解組隨訪時間6～24個月，平均（11.3±1.6）個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用兩組獨立資料t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者治療后均具有明顯效果，手法松解組患者術后ASES、JOA評分均明顯高于關節鏡松解組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者療效比較

表2 兩組患者手術前后AESE、JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前后AESE、JOA評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別n手法松解組關節鏡松解組JOA評分術前 術后88.6±6.3 82.8±7.2 3.0 0.001 408 27 t P --9.2±1.0 8.3±1.3 1.1 0.300 AESE術前 術后13.3±0.5 12.8±0.8 3.8 0.010 65.4±11.7 60.5±9.1 1.3 0.200

2.2 435例患者術中及術后恢復情況 手法松解組患者中出現肩關節脫位1例（1側），術中予以復位，術后進行正常功能鍛煉，未出現再脫位；肩關節活動功能改善31例（34側），但術后疼痛并未緩解，其余均恢復滿意。7例有肩關節脫位病史患者均給予關節鏡松解，4例患者（包括習慣性脫位患者）在關節鏡下進行了腱袖修復。

3 討 論

3.1 治療方式特點分析 原發性肩周炎在發病早期以自身功能鍛煉為主。有研究顯示，肩周炎具有自限性，在發病2年后疼痛多可自愈，但均會留下不同程度殘疾，因此，保守治療效果不明顯后可給予干預治療[5]。由于肩周炎患者肱骨結間溝有壓痛，在前屈時此處也可出現疼痛；有研究表明，此處有炎癥及肌腱粘連，且在肩關節鏡下也得到了驗證[6]。目前，很多醫生用糖皮質激素局部注射減輕患者局部炎癥，可獲得近期療效，在關節囊內外注射均可取得良好效果[7]；但從長期療效來看，Meyer等[8]通過一項回顧性研究發現，注射曲安奈德并不能導致肩關節功能的明顯改善。肩周炎治療的目標是肩關節能進行無痛的自由活動。粘連帶手法松解術就是做不同方向的動作時靠肌腱與肌腱之間、肌腱與關節囊之間的相互滑動來撕裂粘連帶，可做到皮膚無創，蘇醒后即可開始進行康復鍛煉；但這樣只能最小限度地松解粘連帶，且具有肌肉、肌腱損傷及關節脫位的風險。有研究采用手法松解術對989例肩周炎患者進行治療，效果非常明顯[9]。關節鏡粘連松解術則是在直視下對粘連帶進行松解，松解較徹底，同時，能切開、松解攣縮的關節囊，還可修復損傷的腱袖及韌帶等；因此，關節鏡主要是用于保守治療無效及較嚴重的肩周炎患者，效果較明顯，但其創傷較大，具有損傷血管及神經的風險。有研究采用關節鏡治療 200例肩周炎患者，術后仍有5.00%患者復發[10]。

3.2 手術操作要點分析 由于手術操作具有一定的技巧性，任何不當的操作均會影響手術效果。手法松解術應盡量做到力度適當、幅度可控，如遇到很大阻力時避免繼續用力，要反復、多次試探性操作，切忌暴力。助手要固定好患者肩部，防止肩部移動而影響對角度的判斷。肩關節內旋、外旋進行松解時要借助肘關節的力量，但力度要適中，以免造成肘關節損傷。本研究患者均在丙泊酚全身麻醉下進行，此時肌肉處于完全松弛狀態，基本沒有肌力的抵抗，可使操作更加容易；但肌肉在完全松弛狀態下肱骨頭容易從薄弱的地方脫出，尤其是在腱袖損傷的定位情況下[11]；所以，本研究手法松解組患者中出現肩關節脫位1例，原因可能在于此。雖然很少有文獻報道關節鏡治療肩周炎時出現意外的情況，但操作還是要輕柔。操作時不要應用動力刨刀進行清理，可在清除組織碎片及滑膜時小心使用；盡量應用松解鉗，鉗子進入松解部位時要閉合松解鉗，以免損傷血管，造成過多出血。關節囊下方松解時不能過于靠下，以免損傷血管、神經。關節囊完全松解后要切斷盂肱下韌帶，切除滑膜及廣泛切開關節囊邊緣，預防早期瘢痕形成及關節囊容積變小。手術操作困難時可根據情況變換肩關節姿勢，建立更多的操作孔道，這樣能提供最好的手術視野，減少對皮膚的牽拉傷。難治性肩周炎的治療相對較困難，Pollock等[12]在關節鏡下對30例難治性肩周炎患者進行了治療，83.00%患者獲得了良好的滿意度；但對糖尿病患者滿意度只有64.00%。所以，本研究對難治性及較嚴重肩周炎患者采用關節鏡粘連松解術，效果良好。

3.3 術后康復鍛煉及療效分析 肩周炎臨床表現主要為疼痛及活動受限，無論是行手法松解術還是關節鏡粘連松解術，術后對肩關節功能的改善均是較明顯的。除手術治療外，術后康復鍛煉仍是肩關節功能恢復的重要環節；如康復鍛煉強度及時間不夠則已松解的肌腱及關節囊仍可再次粘連，影響手術治療的效果。有研究顯示，同時在關節鏡下進行腱袖修復的患者，早期康復鍛煉可加速肩關節功能恢復，防止肩關節僵硬，但可能增加腱袖不愈合的風險[13]。但有學者則贊同早期進行康復鍛煉，認為適當的力度不會增加腱袖再次損傷的風險[14]。因此，作者建議術后1～2周內在康復師輔助下進行可控的康復鍛煉，因為術后早期肩關節較疼痛，患者可能在這段時間抗拒鍛煉或強度不夠。

總之，目前，肩周炎發病率越來越高，對患者生活造成嚴重影響。本研究對局部封閉聯合手法松解術與關節鏡粘連松解術治療原發性肩周炎的療效進行了探討，旨在為患者提供一種創傷小、恢復快、療效好的治療方法；不過患者病情不一，還應根據患者的實際情況選擇合適的治療方式。

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Comparison of partial closure combined manipulation release and arthroscopic adhesion release in treating primary shoulder periarthritis

Wei Youhua，Li Kainan△，Liu Dahai，Tang Miao
（Department of Orthopedics，Zuniyi Medical University/ Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

Objective To explore the curative effect of partial closure combined manipulation release and arthroscopic adhesionrelease in treating primary shoulder periarthritis.Methods A total of 435 cases（490 sides）of primary shoulder periarthritis in the Affiliated Hospital of Chengdu University from January 2011 to January 2015 were selected，including 55 cases of bilateral shoulder periarthritis.Among them，408 cases（463 sides）as the manipulation release group were treated with partial closure combined with manipulation release and 27 cases（27 sides）as the arthroscopic release group were treated by shoulder arthroscopic adhesions release.The occurrence situation of postoperative complications was compared between the two groups.The curative effects were compared between the two groups by using the ASES and JOA scores and shoulder range of motion.The patients in the two groups all obtained the outpatient or telephone follow up.the manipulation release group was followed up for 3-16 months，average（7.2±1.1）months；the arthroscopic release group was followed up for 6-24 months，average（11.3±1.6）months.Results The two groups all had obvious effect after therapy.The postoperative ASES and JOA scores in the manipulation release group were significantly higher than those in the arthroscopic release group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Partialclosure combined with manipulation release has obvious effectin treating primary shoulder periarthritis，which issuperiortothearthroscopicadhesionreleaseandis wellreceivedbythepatients duetosmalltrauma，shorttreatmenttimeandgoodeffect.

Frozen shoulder/an mo liao fao； Arthroscopy； Joint Capsule

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.006

A

1009-5519（2016）22-3435-03

2016-07-18）

魏友華（1986-），碩士研究生，主要從事脊柱外科工作。

△通訊作者，E-mail：likainan1961@126.com。