關節鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

賀洪輝，向 亮，陸細紅，張 衛

（南華大學附屬南華醫院關節與運動醫學科，湖南衡陽421001）

關節鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

賀洪輝，向 亮，陸細紅，張 衛

（南華大學附屬南華醫院關節與運動醫學科，湖南衡陽421001）

目的 探討關節鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶（ACL）脛骨止點撕脫性骨折的手術方法及臨床療效。方法 選取2011年7月至2014年7月行關節鏡下鋼絲“8字”固定治療的ACL脛骨止點撕脫性骨折患者33例，按Meyers-Mckeever分型標準：Ⅱ型18例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。Lachman試驗及前抽屜試驗均為陽性。關節鏡輔助下骨折復位后采用鋼絲在ACL撕脫骨折塊的前上方交叉后呈“8字”形固定。通過體格檢查、影像學檢查、膝關節Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000評分評估療效。患者均獲隨訪10~28個月，平均（16.0±5.5）個月。結果 術后12周患膝關節Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性。無膝關節不穩癥狀。術后6個月骨折均愈合，末次隨訪時除3例遺留輕度膝關節伸直受限外，其余患者伸膝范圍均正常；屈膝范圍均大于130°。Lysholm評分[（94.2±3.9）分]及IKDC2000評分[（93.5±3.5）分]均高于術前[分別為（48.3±4.5）、（43.7±3.0）分]，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 關節鏡下鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點撕脫性骨折具有手術創傷小、ACL脛骨止點解剖復位、固定牢固等優點，術后患者膝關節功能恢復良好。

關節鏡； 前交叉韌帶/損傷； 脛骨骨折/外科學； 骨固定鋼絲

前交叉韌帶（anterior cruciate ligment，ACL）脛骨止點撕脫性骨折多由軸向負荷下膝關節過伸和股骨外旋的低速暴力所致，在臨床上較常見。撕脫性骨折移位明顯時骨折塊引起髁間撞擊及造成ACL松弛，導致膝關節伸直受限及膝關節前向不穩[1]，因此，對移位明顯的骨折應采取積極的手術治療。近年來，關節鏡下ACL脛骨止點撕脫性骨折固定技術有了較大的發展，但對手術方法及內固定物的選擇等意見仍不統一[2]。本院關節與運動醫學科采用關節鏡下復位鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折患者33例，獲得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年7月行關節鏡下鋼絲“8字”固定治療的ACL脛骨止點撕脫性骨折患者33例，其中男20例，女13例；年齡9~45歲，平均（18.5±3.5）歲；左側 15例，右側 18例；新鮮骨折25例，陳舊性骨折8例。致傷原因：運動傷12例，摔傷15例，交通事故傷6例。手術至受傷時間1~35 d，平均（11.0±2.8）d。按Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。合并內側半月板損傷7例，內側副韌帶損傷9例，外側半月板損傷3例。術前麻醉下Lachman試驗及前抽屜試驗均為陽性。術前均行膝關節

正側位X線片及磁共振成像檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用椎管內麻醉。患者取仰臥位，患肢驅血，大腿根部上電動氣囊止血帶。常規取膝關節前內、前外側入路，首先應用關節鏡對膝關節各間室進行檢查，沖洗關節內積血，清理關節腔，關節鏡下確認ACL脛骨止點撕脫性骨折后對合并半月板損傷者先行半月板部分切除成形（8例）或縫合術（2例）。小刮勺和刨刀清理骨折端及脛骨骨床，陳舊性骨折徹底清理肉芽增生組織，顯露新鮮骨面，于脛骨結節內側做2 cm縱向小切口，用ACL脛骨導向器定位，在骨折塊前后1/2處、ACL兩側用直徑2.5 mm克氏針制備骨隧道。沿隧道置入硬膜外穿刺套管，從硬膜外套管向膝關節內分別導入先對折后再雙絞好的直徑0.6 mm牽引鋼絲各1根，用髓核鉗將兩根鋼絲交叉牽出關節鏡內外側切口。再以硬膜外穿刺套管針經膝關節內側間隙穿過ACL后方（若骨折塊碎裂或較小時則從ACL附著處的中后1/3穿過韌帶），拔出針芯，導入直徑0.8 mm固定鋼絲1根，用髓核鉗將其外側端牽出關節鏡外側切口，退出硬膜外穿刺套管，緩慢將固定鋼絲的內側端牽入關節內后再用髓核鉗將固定鋼絲的內側端牽出關節鏡內側切口，將關節外兩側的牽引鋼絲與固定鋼絲套接后，在髕韌帶中線上髕骨下極1 cm處做一輔助小切口，予探鉤或髓核鉗經該切口維持骨折復位，在脛骨隧道外同時牽引2根牽引鋼絲，擰緊鋼絲，剪除多余尾端后將尾端折彎包埋入軟組織內，這時鋼絲剛好呈“8字”狀將骨折塊固定于脛骨平臺上。用探鉤探查骨折復位情況及ACL張力。活動膝關節，觀察骨折固定是否牢固及是否存在髁間撞擊現象，Lachman試驗陰性證實膝關節穩定，沖洗關節腔，關節腔內注射玻璃酸鈉2 mL，縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后抬高患肢，患膝冰敷24 h，術后第1天開始行踝泵及直腿抬高訓練；術后3周患膝用鉸鏈式支具固定于功能位（對粉碎性骨折患者固定4周）；術后第4周開始膝關節在支具的保護下逐漸行主動屈伸功能鍛煉（對粉碎性骨折患者適當延長開始屈伸功能鍛煉的時間），術后第4~6周支具固定下伸膝位不負重行走，術后第6~8周扶拐部分負重行走，術后12周完全負重活動。

1.2.3 療效評價指標 （1）術后12周進行Lachman試驗及前抽屜試驗，評估膝關節穩定性；（2）定期復查膝關節正側位X線片，觀察有無鋼絲松動、斷裂及骨折愈合情況；（3）末次隨訪時進行患膝Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會（international knee documentation committee，IKDC）2000評分，評價膝關節功能。

1.2.4 隨訪 33例患者均獲得隨訪，隨訪時間10~28個月，平均（16.0±5.5）個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗。檢驗水準：α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 住院時間及骨折愈合情況 33例患者住院時間10~18 d，平均（13.5±1.5）d。術后6個月骨折均達骨性愈合，未見骨折移位，無鋼絲松動、斷裂等情況發生。

2.2 手術前后膝關節穩定性比較 術后12周患膝關節Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性，未發現膝關節松弛或不穩。末次隨訪時3例遺留膝關節伸直受限，其中15°1例，10°2例；其余患者伸膝范圍均正常。屈膝范圍均大于120°。隨訪期間兒童患者均未發現患肢骨發育不良。

2.3 手術前后膝關節功能比較 末次隨訪時Lysholm評分及IKDC2000評分均較術前明顯提高，與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 手術前后膝關節功能比較（n=33）

3 討 論

ACL是穩定膝關節的重要結構之一，ACL止點撕脫性骨折是ACL損傷的一種特殊類型，按Meyers-Mckeever分型標準分為4型，Ⅰ型：沒有移位或少量移位；Ⅱ型：撕脫骨折塊前1/3～1/2有輕度移位；Ⅲ型：骨折塊完全移位；Ⅳ型：粉碎性骨折且骨折塊移位。對ACL脛骨止點撕脫性骨折的治療目的是通過解剖復位保持關節面平整，恢復ACL張力及通過堅強內固定達到早期功能鍛煉的目的，防止出現膝關節不穩及活動受限。若治療不當可出現ACL松弛、骨折不愈合或畸形愈合，導致髁間撞擊、關節不穩、膝關節活動受限及發生創傷性關節炎等。對Ⅰ型骨折可采用石膏固定，Ⅱ～Ⅳ型骨折有移位，多主張給予手術治療，傳統手術方法為切開復位內固定，手術切口大，術中需將髕骨向側方翻開以顯露骨折部位，髕支持帶及髕上囊、髕下脂肪墊等結構均會受到損傷。由于手術創傷較大，術后常留有膝關節功能障礙。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下治療ACL脛骨止點撕脫性骨折具有手術切口小、對關節周圍結構損傷小，手術操作簡單、術后恢復快等優點，同時，在關節鏡下也能有效處理合并的半月板、軟骨等損傷[3-9]。

關節鏡下固定ACL脛骨止點撕脫性骨折的方法較多，目前，大多數采用縫線[3-5]、螺釘[6-7]、鋼絲[8]等固定。縫線固定具有費用便宜、不需二次手術取出內固定等優點，但在通過骨隧道及打結過程中易出現斷裂，也存在對骨折端無加壓、線結松弛導致固定失敗等缺點。螺釘有金屬空心螺釘及可吸收螺釘等種類，對較大的骨折塊固定牢固，但螺釘固定易造成神經、血管損傷，在擰緊加

壓過程中易造成骨折塊碎裂，同時，對粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用[10]。鋼絲固定操作簡單，能有效控制擰緊程度，對骨折端具有一定的加壓作用，既往多采用鋼絲“U”形固定，既直接將鋼絲橫跨骨折塊拉緊后固定，為使骨折塊解剖復位，鋼絲固定必須偏向前方，這樣在膝關節活動時鋼絲容易松脫，為防止松脫，鋼絲固定往往偏后擰緊鋼絲時骨折前方易翹起，導致骨折無法解剖復位，形成畸形愈合，最終出現髁間撞擊、伸直活動受限，且對小骨折塊及粉碎性骨折無法有效固定。

針對鋼絲固定存在的問題，作者采用鋼絲“8字”固定，對簡單骨折，鋼絲從ACL后方穿過，再繞至前方交叉“環抱”住ACL后剛好壓在骨折塊正上方，鋼絲隧道出口以ACL脛骨定位器準確定位，以在骨折塊中間1/2處的兩側為佳，這樣從傳統的“U”型鋼絲“線”式固定，變為兩鋼絲交叉的“面”式固定，可有效防止骨折前端翹起，固定確切，不易滑脫。有研究表明，對撕脫骨折塊較小及骨折塊粉碎時鋼絲“8字”固定具有明顯優勢[3]。本研究將固定鋼絲通過硬膜外穿刺套管針穿過ACL，然后繞至前方交叉剛好壓在撕脫骨折上方，關節外拉緊鋼絲后擰緊固定，這時固定鋼絲剛好“環抱”住ACL，呈“8字”狀將骨折塊固定于脛骨平臺上，用探鉤查看ACL張力，在關節鏡監測下屈伸活動膝關節檢查固定是否牢固。本研究33例患者術后骨折均愈合，未發生移位，無畸形愈合及ACL松弛等現象，末次隨訪時Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性，術后患者膝關節功能恢復良好。

綜上所述，關節鏡下鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點撕脫性骨折具有手術操作簡單、手術創傷小、ACL脛骨止點解剖復位、固定牢固等優點，術后患者膝關節功能恢復良好。但本研究具有一定局限性，因樣本量偏小，且為回顧性研究、未采用隨機對照設計，因此，其結論尚需大規模隨機對照研究進一步證實。

[1] Vargas B，Lutz N，Dutoit M，et al.Nonunion after fracture of the anteriortibial spine：case report and review of the literature[J].J Pediatr Orthop B，2009，18（2）：90-92.

[2] Sharma A，Lakshmanan P，Peehal J，et al.An analysis of different types of surgical fixation for avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Acta Orthop Belg，2008，74（1）：90-97.

[3] 唐恒濤，肖鵬，朱旭，等.關節鏡下“8”字縫線法治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折[J].鄭州大學學報：醫學版，2014，49（5）：761-764.

[4] 王穗源，肖揚，童作明，等.關節鏡下不可吸收縫線聯合微型鋼板固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（9）：1041-1044.

[5] 賴兵，黃健，蔣煜青.關節鏡下不可吸收縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床效果[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（1）：59-62.

[6] 郝亮，廖琦，謝黎峰，等.關節鏡下可吸收螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中國內鏡雜志，2014，20（7）：719-722.

[7] 孫偉，張鵬，劉澤淼，等.關節鏡下經髕內側入路空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國運動醫學雜志，2013，32（2）：108-111.

[8] 張鵬，劉開祥.關節鏡下雙隧道交叉鋼絲治療脛骨髁間棘骨折6例[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（7）：741-742.

[9] 宮曙明.關節鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析[J].基層醫學論壇，2012，16（13）：1689-1690.

[10]Su WR，Wang PH，Wang HN，et al.A simple，modified arthroscopicsuture fixation of avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20（1）：17-21.

Arthroscopic‘8’shaped wire fixation for treating avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament

He Honghui，Xiang Liang，Lu Xihong，Zhang Wei
（Department of Joint and Sports Medicine，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan，421001，China）

Objective To explore the surgical method and clinical effect of arthroscopic‘8’shaped wire fixation for treating avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament（ACL）.Methods Thirty-three patients with ACL tibial insertion avulsion fractures treated by arthroscopic‘8’shaped wire fixation from July 2011 to July 2014 were selected，including 18 cases of typeⅡ，10 cases of typeⅢand 5 cases of typeⅣaccording to Meyers-McKeever classification criteria.The results of Lachman test and anterior drawer test all were positive.After arthroscopic reduction of fracture，the tibial insertion avulsion fractures were fixed with ‘8’shaped wire.The curative effects were evaluated by the physical examination，imaging examination，knee joint Lysholm score and IKDC200 score.The patients were followed up for 10-28 months，averaged（16.0±5.5）months.Results The knee joint Lachman test and anterior drawer test at postoperative 12 weeks were negative.No symptoms of knee joint instability occurred.The fracture was healed at postoperative 6 months.Except 3 cases left slight knee extension limitation at last follow-up，the knee extension range of motion（ROM）in the other cases was normal；the knee flexion ROM was more than 130°in all patients.The Lysholm score and IKDC2000 score were（94.2±3.9）points and（93.5±3.5）points at last follow-up，which were significantly higher than（48.3±4.5）points and（43.7±3.0）points before operation，the differences were statistically significant（P< 0.05）.Conclusion Arthroscopic ‘8’shaped wire fixation of avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament has the advantages of minimal trauma，anatomic reduction，reliable fixation and good recovery of the knee joint function.

Arthroscopes； Anterior cruciate ligament/injuries； Tibial fractures/surgery； Bone wires

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.007

A

1009-5519（2016）22-3438-03

2016-09-12）

賀洪輝（1973-），副主任醫師，主要從事關節與運動醫學的研究。