2013～2015年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性分析

鐘 秋，馬德禹，李 陽

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗科，重慶400042）

2013～2015年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性分析

鐘 秋，馬德禹，李 陽△

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗科，重慶400042）

目的 了解鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥情況，為臨床合理用藥、控制感染提供依據(jù)。方法 對2013～2015年該院住院患者送檢標本中分離的鮑曼不動桿菌采用K-B法檢測分離標本中鮑曼不動桿菌耐藥率并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。結果 2013～2015年共分離鮑曼不動桿菌3 562株，主要來源于痰液，占73.50%（2 618/3 562），且主要分布于重癥醫(yī)學科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科。對各種抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢，僅對左氧氟沙星較為敏感。結論 鮑曼不動桿菌耐藥日益嚴重，加強對重點科室合理用藥的監(jiān)管、觀測鮑曼不動桿菌的耐藥遷徙對臨床正確使用抗菌藥物、控制感染及延緩耐藥具有重要意義。

鮑氏不動桿菌； 藥物耐受性； 交叉感染

近年來，由于革蘭陰性桿菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染日趨嚴重，已成為臨床治療的棘手難題，越來越受到重視。目前，引起醫(yī)院內(nèi)感染常見的革蘭陰性桿菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，其中鮑曼不動桿菌正日益成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌，已占80.00%以上，其也是美國感染病學會提出的6種與最高死亡率相關的條件致病菌之一[1]。鮑曼不動桿菌作為一種不能運動、不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性的專性需氧革蘭陰性桿菌，分類上屬于奈瑟菌科，生長要求低，環(huán)境適應能力強，可引起多種疾病包括呼吸道感染、血液感染、泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)性腦膜炎等[2-3]。盡管有多種高效、廣譜抗菌藥物不斷問世并廣泛應用，但其耐藥菌株不斷出現(xiàn)仍給臨床治療帶來了巨大困難。因此，本研究對2013～2015年本院檢驗科分離的3 562株鮑曼不動桿菌進行了標本類型、科室分布及耐藥情況統(tǒng)計，為臨床鮑曼不動桿菌的監(jiān)測和流行病學調(diào)查提供數(shù)據(jù)，也為臨床合理化、個性化用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2013～2015年本院檢驗科送檢標本包括血液、尿液、導管尖、痰液、傷口分泌物等。按患者首次分離株進行統(tǒng)計，去掉同一患者相同部位重復分離的標本，共分離鮑曼不動桿菌3 562株。鮑曼不動桿菌質(zhì)控菌株ATCC19606購自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。

1.1.2 儀器與試劑 儀器采用法國梅里埃生物公司自動細菌鑒定藥敏儀VITEK-2，藥敏卡為法國梅里埃生物公司VITEK AST-GN13藥敏卡。血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板等購自賽默飛公司。

1.2 方法 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，利用自動細菌鑒定藥敏儀VITEK-2進行細菌鑒定和藥敏試驗分析，藥敏試驗采用最低抑菌濃度法。根據(jù)美國國家臨床實驗室標準化委員會推薦的判斷標準對鮑曼不動桿菌耐藥情況進行分析

1.3 數(shù)據(jù)處理 應用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.5微生物實驗數(shù)據(jù)管理軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結 果

2.1 鮑曼不動桿菌標本種類分布 3 562株鮑曼不動桿菌最主要的來源是痰液，共計2 618株，占73.50%，其次是尿液，占4.49%。排名第三的是分泌物，占3.59%，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌標本種類分布

2.2 鮑曼不動桿菌臨床科室分布 3 562株鮑曼不動桿菌主要分布于重癥醫(yī)學科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科，見表2。

表2 鮑曼不動桿菌排名前10位臨床科室分布（n=3 562）

2.3 鮑曼不動桿菌耐藥性分析 2013～2015年鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢。頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢呋辛鈉等幾乎全面耐藥。僅對左氧氟沙星較為敏感，見圖1。

圖1 鮑曼不動桿菌耐藥性分析

3 討 論

鮑曼不動桿菌作為一種條件致病菌廣泛存在于水、土壤、醫(yī)院物體和皮膚表面[4]。健康者皮膚攜帶率為25.00%～40.00%；醫(yī)護人員雙手攜帶率為3.00%～23.00%；住院患者攜帶率可高達75.00%[5]。此外，醫(yī)護人員手、白大衣、聽診器也是鮑曼不動桿菌的常見寄宿地。這些均是導致醫(yī)院內(nèi)感染的重要傳播媒介。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌主要分布于痰液、尿液標本，可能與其傳播途徑密切相關。呼吸機管道、濕化瓶、接水瓶、霧化器、吸痰管、導尿管等器械作為主要的傳播媒介扮演了重要角色[6]。當免疫力低下患者接觸到受污染的醫(yī)療器械后便可引起感染。

與既往報道相同，本研究發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學科依然是感染鮑曼不動桿菌的主要臨床科室，也是術后感染的重點防治科室。分析原因：（1）醫(yī)院環(huán)境中鮑曼不動桿菌分布廣且存活時間長，當遇到有嚴重基礎疾病患者或免疫力低下患者便會趁機而入；（2）大部分重癥醫(yī)學科患者均進行了氣管切開、插管、導管置留、動靜脈留置等侵入性操作，大大提高了鮑曼不動桿菌感染率。（3）重癥醫(yī)學科患者普遍住院時間偏長，暴露機會大。（4）重癥醫(yī)學科患者長期應用抗菌藥物或免疫抑制劑，更易導致鮑曼不動桿菌耐藥株的產(chǎn)生。

本研究回顧2013～2015年鮑曼不動桿菌耐藥情況發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌檢出率和耐藥率均呈持續(xù)上升趨勢，尤其在重癥醫(yī)學科耐藥菌株迅速增加。頭孢菌素類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類等藥物幾乎全部耐藥。亞胺培南屬碳青霉烯類藥物，作為治療耐藥不動桿菌重癥感染的首選藥物，一直以來對不動桿菌具有較好的抗菌活性。但由于長期不規(guī)范用藥，2015年本院分離株也出現(xiàn)了對碳青霉烯類100.00%耐藥的現(xiàn)象。也給臨床醫(yī)生敲響了警鐘，長此以往，患者將面臨無藥可用的威脅。

鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多變。目前已報道的有以下幾種：（1）產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。根據(jù)Ambler分類法可分為4類[7-8]：①水解碳青霉烯類的A類包括KPC、PER-1、VEB-1、GES、CTX-M、SHV；②水解單環(huán)內(nèi)酰胺類的B類包括IMP、VIM、NDM；③產(chǎn)生AmpC頭孢菌素酶的C類；④水解苯唑西林的D類。（2）外排泵系統(tǒng)的激活使胞內(nèi)藥物濃度下降。如80.00%鮑曼不動桿菌均含有AdeABC系統(tǒng)，嚴重影響了頭孢吡肟、頭孢匹羅和頭孢噻肟的效用[9]。也解釋了本研究觀測到的對該類抗菌藥物耐藥的原因。（3）外膜孔道蛋白結構和數(shù)量改變，降低了細胞膜通透性。外膜為一個天然屏障，孔道蛋白只允許相對分子質(zhì)量小于650×103的小分子通過。鮑曼不動桿菌的優(yōu)勢在于其有較其他革蘭陰性菌更小的孔道蛋白。且最近也發(fā)現(xiàn)，CarO、Omp33-36等孔蛋白表達量減少，可能是導致碳青霉烯類藥物耐藥的另一個原因[10]。（4）基因進化包括水平基因轉移、移動基因元件等均使耐藥基因與染色體和質(zhì)粒在鮑曼不動桿菌中轉移[11]。如編碼OXA酶的鮑曼不動桿菌通過復制轉座子結構，充分變換自己的編碼組合，從而應對抗菌藥物對自身的沖擊，且每一次沖擊均會導致自身耐藥性更強。（5）藥物靶點的修飾和突變，如青霉素結合蛋白作為β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物的作用靶點，菌株對其修飾也會導致藥物無效[12]。（6）生物被膜的形成不僅降低了鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性，對頭孢哌酮、頭孢曲松、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等耐藥菌株的產(chǎn)生也發(fā)揮了重要作用[13-14]。

綜上所述，抗菌藥物耐藥作為臨床一直關注的問題，既有細菌本身原因（包括群體感應效應、進化突變等），也與臨床不規(guī)范用藥密切相關。在亞致死劑量的抗菌藥物作用下細菌迫于壓力選擇，更容易產(chǎn)生耐藥菌株。因此，密切關注藥敏試驗結果，了解鮑曼不動桿菌的耐藥機制，規(guī)范應用抗菌藥物，及時調(diào)整治療方案，對預防多重耐藥鮑曼不動桿菌的進一步流行具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.024

B

1009-5519（2016）22-3484-03

2016-07-25）

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