成人旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的應用解剖研究

何志湘，劉鳴江，謝松林，夏曉丹，黃新鋒

（南華大學附屬南華醫院手足外科，湖南衡陽421001）

成人旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的應用解剖研究

何志湘，劉鳴江△，謝松林，夏曉丹，黃新鋒

（南華大學附屬南華醫院手足外科，湖南衡陽421001）

目的 了解成人旋髂深動脈及其穿支血管的走行規律，研究穿支血管的數目、區域分布、蒂長和外徑，為旋髂深穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的臨床應用提供解剖學依據。方法 2010年6月對10具20側新鮮中國成人乳膠灌注標本進行解剖研究，系統觀測旋髂深動脈的走行、沿途分支分布、穿支血管數目、起始部外徑、穿支蒂長、穿出點體表投影和穿支供應面積。結果 10具20側成人標本共觀測到旋髂深動脈穿支22支，每側平均1.1支，起始處外徑為（2.72±0.05）mm，髂骨瓣蒂長為（6.28±0.67）cm，穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，終末段穿支血管穿筋膜點較集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側1.39 cm交點附近區域。乳膠灌注標本顯示穿支血管供應面積為5.00 cm×7.00 cm～8.00 cm×12.00 cm。結論 旋髂深動脈終末段有較恒定的肌皮穿支血管，血管外徑理想，穿支蒂部較長，具備游離穿支皮瓣的解剖學依據，可嵌合髂骨瓣形成復合組織瓣移植。

尸體解剖； 外科皮瓣； 髂骨； 旋髂深動脈

游離髂骨皮瓣移植是臨床修復骨缺損合并皮膚軟組織缺損的重要方法之一[1]，以旋髂深動脈為蒂的游離髂骨皮瓣在創傷修復和整形外科應用廣泛。康慶林等[2]認為，嵌合旋髂深穿支皮瓣的髂骨瓣臨床應用更為靈活。但目前對旋髂深動脈穿支血管的解剖規律相關文獻報道較少，制約了該術式的臨床推廣。本研究通過對20側成人乳膠灌注標本進行解剖研究，更進一步解剖旋髂深動脈走行及分支分布，觀察旋髂深動脈穿支血管外徑、穿支蒂長及穿筋膜點體表分布規律，探討以旋髂深動脈為蒂切取穿支皮瓣并與髂骨瓣嵌合移植的可行性，為臨床設計旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣提供解剖學依據，旨在進一步提高術中復合組織瓣設計的合理性及安全性。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2010年6月選用10具健康成人髂腹部無損傷的新鮮尸體20側標本，其中男8具，女2具。

1.2 方法

1.2.1 標本處理與灌注 清潔標本，于肢體遠端處暴露股動脈上段，逆行插入玻璃灌注導管，將配制好的紅色乳膠，持續緩慢稍加壓灌注。灌注后的標本放入-40℃深低溫冰箱保存2 d以上，待解剖時取出標本自然解凍。

1.2.2 標本解剖 旋髂深動脈起自于股動脈與髂外動脈移行處附近，以腹股溝韌帶為縱軸，先沿髂前外側切口切開皮膚，在腹股溝韌帶上方或下方分別暴露髂外及股動、靜脈，先沿旋髂淺動脈走行向髂前上棘方向逐漸解剖游離至皮膚及皮下組織；然后在深面分層切開髂嵴內側腹肌，顯露旋髂深血管，并觀察分支走行，可見沿途有發出較大分支供應腹壁肌層，在髂嵴內側有分支進入營養髂嵴，繼續沿內上走行的主干分離解剖，旋髂深動脈終末部分穿過腹壁肌層和深筋膜后進入皮膚及皮下組織。

1.2.3 數據記錄 記錄測量旋髂深動脈起始處外徑、髂骨瓣血管蒂長度（旋髂深動脈起點至進入髂骨的第1個分支點距離）、肌皮穿支血管數量、穿深筋膜處皮膚淺出點的血管外徑、穿支血管蒂長度（旋髂深動脈進入髂骨的最后1個分支處到穿支皮膚淺出點的長度），穿出點體表投影點與髂前上棘的位置關系，以及乳膠灌注面積，即穿支皮瓣的可切取范圍。為方便表明穿支點與髂前上棘的位置關系，以髂前上棘為坐標原點，設定水平軸為經過髂前上棘外側水平線，以髂前上棘垂線上半部為垂直軸，建立一平面坐標圖（圖1），記錄旋髂深動脈穿支點體表投影在該坐標的水平（圖1中ab段）、垂直（圖1中ac段）距離。

圖1 以髂前上棘為坐標原點的模擬示意圖

2 結 果

2.1 旋髂深動脈分段及穿支走行情況 按旋髂深動脈行程將其分為相延續的3段（圖2），分別為腹股溝段（自起始處至髂前上棘段，即圖2中ab段）、髂骨段（髂前上棘至髂嵴上緣內側段，即圖2中bc段）和終末段（出髂嵴上緣段，即圖2中cd段）。旋髂深動脈出髂嵴上緣后繼續轉向內上側上行，形成穿支血管穿腹壁肌及深筋膜，分布至皮膚及皮下組織，并有分支與后方的髂腰動脈相

交通，共同營養髂腹部皮膚（圖3）。

圖2 旋髂深動脈走行及分段示意圖

圖3 旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣模擬手術示意圖

2.2 旋髂深動脈及穿支血管測量結果 20側成人標本中共觀測到穿支血管22支，其中出現1支穿支者18側，2側標本觀測到2支皮穿支，平均每側1.1支。所觀測到的穿支血管20支為旋髂深動脈的直接延續，與髂骨瓣為同一血管蒂；另2支穿支血管以交通網髂腰動脈側較粗大。旋髂深動脈起始處外徑為（2.72± 0.05）mm，髂骨瓣蒂長為（6.28±0.67）cm，穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，其中穿深筋膜處血管外徑大于或等于0.50 mm者18支，<0.50 mm者4支。終末段穿支血管穿深筋膜部位集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側1.39 cm交點處附近區域，灌注乳膠標本顯示穿支血管供應面積為5.00 cm×7.00 cm～8.00 cm×12.00 cm。

3 討 論

穿支皮瓣是在肌皮瓣和筋膜皮瓣基礎上發展起來的，即指僅以管徑較細小（血管外徑大于或等于0.50mm）的皮膚穿支血管供血，切取僅包括皮膚及皮下組織的一種軸型皮瓣。因其可降低對供區的損傷，并改善了受區美觀，功能重建好，代表著當今顯微外科皮瓣移植微創化的發展方向[3]。其顯著特征是以穿支血管為蒂，按來源不同可分為肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，本研究中旋髂深動脈穿支均為肌皮穿支血管。

本研究對傳統切取髂骨皮瓣中皮瓣的設計進行了改進，探討以旋髂深動脈為蒂僅切取皮膚及皮下組織的穿支皮瓣嵌合髂骨瓣的可能性。Geddes等[4]認為，供區是否可切取穿支游離皮瓣應滿足以下4個基本條件：（1）該供區需有恒定存在的知名血管供應；（2）該血管至少發出1條較粗大的穿支，穿支血管穿過深筋膜后血管外徑大于或等于0.50 mm，以滿足顯微外科血管吻合條件；（3）解剖游離后能獲得足夠長度的穿支血管蒂；（4）供區皮膚可直接拉攏，縫合后無明顯張力。

通過對成人乳膠灌注標本髂腹部進行解剖研究，本研究20側標本共觀測到穿支血管22支，平均每側1.1支，穿支出現較恒定。其源血管來自旋髂深動脈，穿腹外斜肌和深筋膜后營養皮膚及皮下組織，為典型肌皮穿支血管[5]。血管穿深筋膜處外徑為（0.72±0.16）mm，穿支血管蒂長為（3.79±0.38）cm，符合游離穿支皮瓣解剖學要求，并與髂骨瓣為同一源血管，可通過穿支血管蒂相串聯組合移植，二者之間適度分離，且無須另吻合1套血管系統，臨床更為便利，為臨床應用旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣移植提供了解剖學依據。

穿支血管來源具有一定變異，本研究22支穿支血管中來自旋髂深動脈20支（90.91%），穿支起源位置較深且靠后2支（9.09%），因旋髂深動脈與髂腰動脈有相交通血管網，穿支蒂部近髂腰動脈側較粗大，認為其源血管為髂腰動脈較合適。同時穿支血管穿筋膜處外徑也存在個體差異，在本研究所觀測的穿支血管中穿支血管穿筋膜處外徑大于或等于0.50 mm者18支（81.82%），符合顯微解剖學要求，具有一定的臨床應用價值；穿支血管穿筋膜外徑過于細小（<0.05 mm）4支（18.18%），臨床應用風險較大，存在手術失敗的可能。另穿出點體表投影點出現的部位亦存在一定變異，但主要集中于距髂前上棘水平線以上5.33 cm與距髂前上棘垂直線外側1.39 cm交點處附近區域。臨床進行術前設計時建議先進行彩色多普勒超聲檢查，并可將旋髂深穿支皮瓣設計在髂骨瓣稍后上方，以保持穿支點在皮瓣的中心位置。

準確地測定穿支動脈的供應范圍存在一定技術難度，本研究乳膠灌注提示穿支血管供應皮瓣面積最大不超過8.00 cm×12.00 cm，由于實驗操作中系人為的單一灌注旋髂深動脈，周圍相交通血管網無灌注壓存在，導致與鄰近動脈壓力失衡，出現供應范圍偏大的可能。金聯洲等[6]認為，局部灌注（141.15 cm2）高出全身動脈造影（40.10 cm2）達3.5倍，切取旋髂深穿支皮瓣不宜過大。臨床應用中以觀察皮瓣外緣滲血活躍為依據而進行適當調整。

雖然旋髂深動脈穿支滿足切取游離皮瓣的條件，但并不主張單獨切取旋髂深穿支皮瓣游離修復單純皮膚軟組織缺損。因旋髂深動脈位置較深，游離血管費時費力，為獲得較長血管蒂，還須結扎進入髂嵴的分支血管，對供區破壞大，且髂腹前部皮膚以旋髂淺動脈供應為主，單純旋髂深動脈穿支蒂供應的皮膚面積不大，與股前外側皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣[7-8]等比較，無明顯優勢可言。

綜上所述，旋髂深動脈存在較恒定穿支血管，血管外徑理想，血管蒂較長，具備游離穿支皮瓣的解剖學要

求，與髂骨瓣為同一源血管，可切取旋髂深動脈穿支皮瓣嵌合髂骨瓣進行游離移植。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.026

B

1009-5519（2016）22-3488-03

2016-08-16）

△通訊作者，E-mail：15228449@qq.com。