ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養在胃癌患者術后的臨床應用

胡搶　孫元水★　魯航　唐智亮　章國梁

ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養在胃癌患者術后的臨床應用

胡搶孫元水★魯航唐智亮章國梁

目的 探討ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養在胃癌患者術后的影響。方法 選取胃癌患者48例，腸內營養液中含有ω-3不飽和脂肪酸的為腸內免疫組，腸內營養液中不含有ω-3不飽和脂肪酸的為標準營養組，兩組各有胃癌患者24例。兩組患者均在術前1d，術后3、7、14d測定營養、免疫指標以及住院時間和住院費用。結果 術后7、14d，患者血液中白蛋白，轉鐵蛋白，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的含量以及淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值在免疫營養組中較標準營養組顯著升高，差異有統計學意義（P均＜0.05），同時免疫營養的住院時間和住院費用均低于標準營養組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養可明顯增強患者的抵抗力和改善患者的營養狀況，縮短住院時間，節省住院費用，值得臨床推廣使用。

ω-3不飽和脂肪酸 腸內免疫營養 胃癌

腸內免疫營養（enteral immunonutrition）是指腸內營養液中加入免疫營養制劑，其可以通過自身發揮作用來刺激機體免疫細胞增生，維持正常、適度的免疫反應，減輕有害或過度的炎癥反應，并保護腸屏障功能的完整性，減少腸道細菌的移位。臨床上常用的免疫營養制劑有精氨酸（arginine）、ω-3脂肪酸（ω-3 fatty acids）、核甘酸（nucleotides）和谷氨酰胺（glutamine）［1］，目前臨床上對精氨酸、谷氨酰胺和核苷酸的作用機制研究較多，對ω-3不飽和脂肪酸的研究較少，本研究在胃癌患者術前1d和術后3、7、14d腸內營養支持中加入ω-3不飽和脂肪酸，觀察其對胃癌患者免疫功能、營養狀態以及術后住院時間和住院費用的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年1月在浙江省立同德醫院行胃癌手術患者48例，其中24例患者腸內營養使用含有ω-3不飽和脂肪酸的免疫營養制劑（免疫營養組），另外24例患者使用不含有ω-3不飽和脂肪酸的標準營養制劑（標準營養組）。免疫營養組中男14例，女12例；年齡45～80歲，平均年齡（56.50±5.34）歲；平均體重（63.96±3.79）kg。標準營養組中男12例，女12例；年齡40～70歲，平均年齡（54.92±7.93）歲；平均體重（66.21±4.32）kg。兩組患者年齡、性別、體重差異均無統計學意義（P均＞0.05）。免疫營養組中行全胃切除術8例，行近端胃切除術6例，行遠端胃切除術10例；標準營養組中患者行全胃切除術5例，行近端胃切除7例，行遠端胃切除12例。患者入組標準：（1）經胃鏡加組織活檢確診為胃癌患者。（2）術前未接受任何形式的放化療。（3）腸道功能正常。（4）所有患者術前無內分泌、代謝性疾病，心、肺、腦、肝或腎功能正常。（5）能耐受麻醉和手術。本研究經過醫院倫理委員會批準，提前告知患者并簽署知情同意書。

1.2腸內營養方法 兩組術中均放置空腸造瘺管，術后12h經空腸營養管滴注5%葡萄糖鹽水500ml，若患者無不適，則術后第2天開始腸內營養，用營養壓力泵向免疫營養組的空腸造瘺管持續滴注含有ω-3不飽和脂肪酸的瑞能（華瑞制藥公司生產），劑量為20～25ml/（kg·d），第1天的速度約為20ml/h，以后逐日增加20ml/h，向標準營養組的空腸造瘺管滴注不含ω-3不飽和脂肪酸瑞素（華瑞制藥公司），劑量30ml/（kg·d），第1天的速度約為20ml/h，后逐日增加20ml/h，兩組均需根據患者臨床表現情況調整滴速；同時兩組患者均接受等量氮及等量熱卡的腸內營養液，目標能量供給為25kJ/（kg·d），氮供給量為0.20g/（kg·d）左右，直至術后13d，此外，兩組的腸內營養液中均應常規加入水溶性維生素、脂溶性維生素、礦物質等。

1.3觀察指標 （1）檢測兩組患者的免疫指標：檢測兩組患者術前第1天以及術后3、7、14d血液中免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的含量以及T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值。（2）檢測兩組患者的營養指標：檢測兩組患者術前第1天以及術后3、7、14d血液中白蛋白（ALB）和轉鐵蛋白（TRF）的含量。（3）記錄兩組患者的住院費用和住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩個獨立樣本的比較采用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者中主要免疫指標的比較 術后7、14d，免疫營養組中的IgG、IgA，IgM的含量以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值較標準營養組顯著升高，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1　兩組免疫指標的比較（±s）

表1　兩組免疫指標的比較（±s）

注：與標準營養組比較，*P＜0.05

免疫指標術前1d術后3d術后7d術后14d CD4+(個/μl)　免疫營養組35.91±0.8136.61±1.0838.56±1.20*40.88±0.89*標準營養組35.92±0.8336.29±0.8237.39±0.8639.52±0.87 CD8+(個/μl)　免疫營養組24.04±0.9125.08±1.0226.92±0.83*29.96±0.81*標準營養組23.92±0.8224.78±1.1925.60±1.0827.28±0.99 CD4+/CD8+　　免疫營養組1.43±0.051.53±0.051.60±0.09*1.79±0.05*標準營養組1.45±0.051.52±0.051.55±0.081.65±0.07 IgG(g/L)　　　免疫營養組7.17±0.928.15±0.899.17±0.96*10.08±0.83*標準營養組7.31±0.727.89±0.957.94±0.648.95±1.03 IgA(g/L)　　免疫營養組1.46±0.161.89±0.182.48±0.13*2.98±0.12*標準營養組1.49±0.171.83±0.152.00±0.082.55±0.16 IgM(g/L)　　　免疫營養組1.38±0.151.84±0.202.34±0.18*2.88±0.10*標準營養組1.41±0.121.78±0.161.98±0.092.43±0.21

2.2兩組患者主要營養指標的比較 免疫營養組中術后7、14d患者血液中ALB和TRF含量較標準營養組高，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2　兩組營養指標的比較［g/L，（±s）］

表2　兩組營養指標的比較［g/L，（±s）］

注：與標準營養組比較，*P＜0.05

營養指標術前1d術后3d術后7d術后14d ALB　免疫營養組36.95±1.0334.49±0.9236.24±1.16*39.21±1.47*標準營養組36.86±1.3234.08±1.0235.01±1.1537.98±1.29 TRF　免疫營養組2.72±0.542.07±0.202.42±0.25*3.11±0.28*標準營養組2.74±0.561.97±0.452.05±0.462.76±0.63

2.3兩組患者住院時間和住院費用的比較 免疫營養組患者的住院時間和和住院費用均低于標準營養組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3　兩組住院時間和住院費用比較（±s）

表3　兩組住院時間和住院費用比較（±s）

注：與標準營養組比較，*P＜0.05

組別n住院時間（d）住院費用（萬）免疫營養組2414.63±0.88*2.79±1.61*標準營養組2416.06±1.453.58±0.94

3　討論

胃癌是世界上最常見的第四大惡性腫瘤，其也是男性癌癥死亡的第三大原因和女性癌癥死亡的第五大原因，5年存活率在美國為26%，在歐洲為20%和中國為25%，手術切除仍為其主要的治療方式［2］，胃癌發展至中晚期會出現營養不良，甚至惡質病的發生，嚴重影響患者的生活質量。營養不良和物理損傷與手術創傷增加輔助性T細胞2（Th2）細胞的表達，使細胞的免疫介導受損，下丘腦-垂體-腎上腺軸與皮質醇和兒茶酚胺的釋放，激活交感神經系統驅動Th2細胞的發展。Th2型細胞因子的產生表達為髓源性抑制細胞在淋巴組織中的積累，從而導致淋巴細胞功能受損，現在越來越多的證據表明，免疫調節腸配方中添加ω-3不飽和脂肪酸可以逆轉免疫介導的變化和減少重大手術及創傷后的不良影響［3］。

ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），其在魚油中發現的，一直被用來研究各種疾病狀態的治療成分。研究初步揭示的ω-3脂肪酸和EPA具有保護和抗炎作用，后續臨床研究亦表明ω-3脂肪酸有治療心血管疾病和慢性炎癥的作用。前瞻性隨機對照試驗也證明了腸內ω-3不飽和脂肪酸補充劑在惡性腫瘤和癌性惡病質中有抗腫瘤細胞增殖，改善營養不良和糾正惡質病的作用［4］。

Jianmin Xu等［5］將60例胃癌患者隨機分為兩組，一組中加標準腸內營養液，另一組中加入標準腸內營養液的同時還加入了ω-3不飽和脂肪酸，術后7d加入ω-3不飽和脂肪酸的免疫營養組前白蛋白（PALB）和TRF較單純腸內標準營養的組高，IgG在免疫營養組（13.35±2.06）較標準腸內營養組（9.59±2.23）高（P＜0.05），CD4+/CD8+在免疫營養組（2.10±0.51）較單純腸內營養組（1.62±0.52）高（P＜0.05）；C. Finco等［6］對14例胃腸腫瘤患者使用腸內免疫營養制劑（標準ω-3不飽和脂肪酸），其他14例胃腸腫瘤患者使用標準腸內制劑，在術后7d和術后1個月免疫營養組血液中ALB、PALB、淋巴細胞亞群和免疫球蛋白含量均高于單純使用標準腸內營養組；Hua LIU等［7］和Jianmin Xu等［8］研究也表明加入ω-3不飽和脂肪酸的腸內免疫營養制劑的血清總蛋白（STP）、ALB、PALB和TRF以及CD4+/CD8+比值均比單純使用標準腸內營養的高。

ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養制劑可以縮短胃癌患者術后的住院時間，節省住院費用，Urs Giger等［9］研究表明，使用ω-3不飽和脂肪酸腸內營養的患者住院時間（19.7±2.3）d較不加ω-3不飽和脂肪酸腸內營養患者的住院時間（20.1±1.3）d短，MBraga等［10］的研究發現使用ω-3不飽和脂肪酸強化免疫營養的胃癌患者住院期間總花費較使用普通腸內營養制劑低（P＜0.05）；也有研究發現腸內免疫營養可以降低C反應蛋白的含量，縮短炎癥反應（SIRS）的時間［11-12］。

本研究中免疫營養組中術后7、14d患者血液中ALB、TRF含量較標準營養組顯著升高，差異有統計學意義（P均＜0.05）；淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值以及免疫球蛋白IgG、IgA，IgM的含量在免疫營養組中較標準營養組術后7、14d高，差異有統計學意義（P均＜0.05），同時免疫營養可以縮短患者的住院時間以及節省住院費用。

總之，ω-3不飽和脂肪酸強化的腸內免疫營養制劑能改善胃癌術后的營養和免疫狀態，縮短住院時間，節省住院費用，提高胃癌術后患者的生活質量，值得臨床推廣。

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Objective To investigate the effect of ω-3 fatty acid enhanced enteral nutrition on postoperative patients with gastric cancer. Methods Select 48 cases of patients with gastric cancer，enteral nutrition liquid containing ω-3 fatty acid of enteral immune group and enteral nutrition liquid does not contain ω-3 fatty acid as the standard nutrition group，two groups of 24 gastric cancer patients，two groups of patients were in the preoperative first day，postoperative 3，7，14 days measured nutrition，immune index and hospitalization time and cost of hospitalization. Results On postoperative day 7，14，albumin in the blood of patients，transferrin，immunoglobulin IgG，IgA，IgM in the serum and lymphocyte subsets CD4+，CD8+，CD4+/ CD8+value in the immunonutrition group compared with standard nutrition group were significantly increased，the difference was statistically significant（P＜0.05），at the same time immune nutrition hospitalization time and cost of hospitalization were lower than the standard nutrition group，the difference has statistical significance（P＜0.05）. Conclusions ω-3 fatty acid enhanced enteral nutrition can significantly enhance the patient's resistance and improve the nutritional status of patients，shorten hospital stay，save hospitalization costs，it is worthy of clinical application.

ω-3 fatty acid Enteral immunonutrition Gastric cancer

310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（胡搶 魯航唐智亮）

310012 浙江省立同德醫院胃腸外科（孫元水 章國梁）