腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的最佳手術時機探討

王洵特

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的最佳手術時機探討

王洵特

目的 探究分析腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的最佳手術時機及中轉開腹的影響因素。方法 回顧分析 2014年12月至2015年12月收治的150例急性結石性膽囊炎患者為觀察對象，根據患者接受手術的時間不同將其分為A組（手術時間48h內）、B組（手術時間48～72h）、C組（手術時間＞72h）。所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察各組患者術后并發癥及中轉開腹情況。結果 A組、B組、C組的并發癥發生率分別為8.00%、9.33%、12.00%，各組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組患者的手術時間、術中出血量及住院時間等顯著優于B組和C組，A組、B組、C組中轉開腹率分別為2.00%、9.33%、20.00%，各組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論 急性結石性膽囊炎確診后的48h是最佳手術時機，應及時采取相應手術治療措施，其中肝功能異常、手術時機、膽囊腫大及白細胞計數是影響中轉開腹的獨立危險因素，臨床診斷中應予以重視。

腹腔鏡 膽囊切除術 結石性膽囊炎 開腹

急性結石性膽囊炎是臨床常見急性炎癥一種，以右上腹劇烈疼痛為主要臨床表現，患者多伴隨惡心嘔吐、感染等癥狀，在治療中采取手術治療［1］。主要的治療方法是采用腹腔鏡膽囊切除手術，在傳統手術過程中有較多的出血和膽道損傷等情況，明顯增加了手術的危險性，給患者帶來較大的生命安全。急性結石性膽囊炎疾病手術治療時間尚有爭議，在我國膽囊炎治療的報道中，對于急性結石性膽囊炎疾病的報道較少［2］。本院采用腹腔鏡膽囊切除手術治療效果較好，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院胃腸外科在2014年12月至2015年12月期間收治急性結石性膽囊炎150例患者的臨床資料，患者入院當天行膽囊B超及腹部X線檢查，結合患者臨床癥狀，確診為急性結石性膽囊炎，患者均符合內科學有關診斷標準，患者均知情同意。排除合并嚴重心肝腎重要器官損傷、原發性癡呆、腹部手術史、全身炎癥患者。根據不同手術時間將患者分為A組（50例）、B組（75例）、C組（25例），其中A組患者在確診48h內手術，B組在確診48～72h手術，C組在確診＞72h進行手術，所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術治療，150例患者中男79例，女71例，平均年齡（42.3±2.0）歲；101例單發結石，49例多發結石。各組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 150例患者均采用腹腔鏡膽囊切除術治療，患者術前給予全身麻醉，并常規放置胃管，以腹腔鏡三孔法實施手術，如果手術過程中病變復雜，必要時可采用四孔法。術中首先分離膽囊周圍粘連組織，并抽取膽汁。患者處于急性炎癥期時膽囊三角可出現水腫、纖維組織增生、膽囊動脈位置不穩等癥狀，手術過程中對膽囊三角區的解剖需要手術醫師和助手的有效配合，由助手牽引膽囊，手術醫師執行手術操作，手術醫師手持電凝鉤和吸收器，在患者的腹內放入1塊紗條，切割的同時不斷進行止血，用紗條擦拭被剝離的組織，為保證膽囊管處于充分游離狀態，需要將膽囊管右側和膽囊三角區貫通，在膽囊管結石和膽囊頸部結石的手術操作中，需要采用分離鉗將結石推入膽囊［3］，如果結石嵌頓牢實難以推動，此時可將膽囊管前壁剪開，然后取出結石，在確保無異常情況后再歸整好膽囊管、膽總管、壺腹部以及肝總管的關系，最后實施膽囊管閉合操作。手術過程中對膽囊的切除必須要明確膽囊和肝面水腫帶的位置，并將小紗條緊貼創面以便對膽囊床進行止血。最后對膽囊窩進行沖洗消毒，并放置引流管。

2　結果

2.1各組患者手術并發癥比較 A組50例患者中出現膽漏2例，創口感染1例，膽囊損傷1例，并發癥發生率為8.00%，B組和C組患者的并發癥發生率分別為9.33%、12.00%，三組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　各組患者并發癥情況比較（n）

2.2各組患者中轉開腹手術率 150例患者中中轉開腹患者13例，中轉開腹率8.67%，B組、C組患者中轉開腹率明顯高于A組，且手術時間、住院時間及術中出血量等亦明顯高于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　各組手術中轉開腹率比較（±s）

表2　各組手術中轉開腹率比較（±s）

注：與B組、C組比較，*P＜0.05

組別n住院時間(d)術中出血量(ml)手術時間(min)中轉開腹率［n(%)］A組503.82±0.64*48.36±27.29*67.80±6.84*1(2.00)* B組757.25±0.8281.01±38.2296.16±9.087(9.33) C組259.22±0.9293.45±40.5795.77±9.275(20.00)

2.3影響中轉開腹的單因素分析 患者的性別、年齡等中轉開腹率的影響不顯著（P＞0.05）；白細胞計數、肝功能是否正常、膽囊有無腫大等因素在中轉開腹率比較中具有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3　影響中轉開腹的單因素分析（n）

2.4多因素Logistic回歸分析 將手術時間、肝功能、白細胞計數、膽囊腫大作為自變量，中轉開腹作為因變量，進行多因素回歸分析，結果顯示，手術時間≥48h、膽囊腫大、肝功能異常及白細胞計數是影響中轉開腹的危險因素。見表4。

表4　中轉開腹率的多因素回顧分析

3　討論

以往治療膽囊疾病多采用開腹手術，近年來隨著醫療技術的快速發展，腹腔鏡膽囊切除術開始應用于臨床治療，尤其在治療膽囊良性疾病中具有手術創傷小、操作簡單、時間短、并發癥少、成功率高、術后恢復快等優點，腹腔鏡膽囊切除術臨床普遍認為是治療膽囊良性疾病的金標準，而且還有效克服了手術禁忌癥的局限，在治療急性炎癥期結石性膽囊炎中發揮了重要作用［4-5］。本資料結果顯示，A組患者的手術指標均明顯優于B組和C組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可見，腹腔鏡膽囊切除術在急性炎癥期結石性膽囊炎的臨床治療中具有較大優勢。本組150例患者在臨床手術中13例采取中轉開腹手術，經單因素和多因素logistic回歸分析發現，發病時間≥48h、膽囊腫大及肝功能異常等均是影響腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素。因此，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術需要符合以下條件［6］：（1）患者無黃疸。（2）患者影像學檢查顯示膽囊有腫大、積液現象，且膽總管未擴張。（3）患者腹痛時間＞3d。（4）患者無膽源性胰腺炎。（5）患者出現白細胞升高、保守治療后發生腹膜炎或患者發生寒戰、高熱等癥狀。腹腔鏡膽囊切除術能否成功的關鍵在于膽囊三角區的處理，如果手術過程中對膽囊三角的解剖分離操作不當可損傷膽總管，甚至引起膽囊動脈出血。如果粘連廣泛且比較密致，或者患者術中發生大出血情況時為確保手術安全性可考慮不中轉開腹手術。本研究中A組有1例患者因粘連廣泛中轉開腹手術，主要是由于患者診斷中存在膽囊腫大，進而導致膽囊粘連。所以腹腔鏡膽囊切除術要求手術醫師具有熟練的鏡下操作技術，且動作輕柔、細致，能夠準確判斷病情，果斷處理危機情況。腹腔鏡膽囊切除術的操作需注意以下幾點：（1）采用穿刺針充分抽吸膽汁，以便得到足夠的操作空間，便于手術的順利進行，同時可避免腹腔污染。（2）急性炎癥期時膽囊與其他組織粘連，需要認真解剖分離膽囊三角，分離組織粘連時應注意緊貼膽囊壁，找準膽囊漿膜［7］。（3）處理膽囊三角時應按照先膽囊管、后膽囊動脈的步驟執行操作，如果遇到異常情況需要通過仔細解剖進一步明確，預防出現出血情況。本研究中采用紗布條結合吸引器的方法對膽囊三角進行解剖分離取得了比較滿意的效果。（4）要在明確膽囊和肝面之間間隙的情況下執行膽囊切除操作，這樣出血量較少，對肝內血管和膽管的影響較小。有報道認為［8］，腹腔鏡膽囊切除術適合于急性膽囊炎發作72h內進行手術，因為發病早期膽囊多表現為水腫，充血癥狀較輕，組織粘連少，如果病情繼續發展可使粘連逐漸擴展，加重水腫癥狀，粘連組織剝離不易操作，只能考慮行開腹手術。而且，發病早期行腹腔鏡膽囊切除術可以有效避免手術并發癥。

綜上所述，在急性結石性膽囊炎的治療中，腹腔鏡膽囊切除術是一種手術成功率高、整體治療效果顯著的治療方案，但是臨床診斷中應注重患者是否存在肝功能異常、膽囊腫大等不良癥狀，并盡早在發病后48h內實施手術，因而能取得較好的治療效果。

［1］付旭軍,胡慶華,程金儒,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術的最佳時機及中轉開腹的影響因素.西部醫學,2015,27(7):999-1001.

［2］孫桂海.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇及中轉開腹影響因素分析.醫學信息,2015,12(45):107-108.

［3］于世杰,徐國強.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹影響因素分析.中國現代醫生,2014,52(7):4-7.

［4］鄒華.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究.現代中西醫結合雜志,2015,7(19):2102-2104.

［5］明志祥.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析.廣西醫學,2014,12(7):966-968.

［6］徐巖.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的手術室護理措施分析.中國當代醫藥,2014,21(36):142-144.

［7］黃善波,金恩斯別克·孜亞.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術引起中轉開腹的危險因素分析.中國醫學創新,2014,9(23):147-149.

［8］孫登群,龔仁華,孫艷軍,等.高齡急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的時機探討.肝膽外科雜志,2015,23(1):34-36.

Objective To explore the affecting factors of optimal timing of surgery and conversion for laparotomy of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis . Methods Retrospective analysis were performed on the 150 cases of acute cholecystitis patients ,from December 2014 to December2015 ，according to the different time the patients will be divided into group A（surgery performed within 48h after onset），B group（surgery performed between 48h to 72h after onset），group C（surgery performed after 72h after onset）. All patients were treated with laparoscopic cholecystectomy treatment，observation of complications and laparotomy in patients after operation. Results In the A group，B group，C group，the complication rate was 8%，9.33%，12%，no statistical significance of difference were found between groups the（P＞0.05）；for operation time，blood loss and hospitalization time ,A group of patientswere significantly better than those of B group and C group，laparotomy rate were 2%，9.33%，20% in A group，B group and C group, with statistically significant differences（P＜0.05）. Conclusions 48h after the acute calculus cholecystitis was diagnosed is the optimal timing of surgery， timely and appropriate surgical treatment should be taken，abnormal liver function，operation time，gallbladder enlargement and white cell count are independent risk factors of influence of conversion to open surgery, which is of high value and should be paid attention to in clinical practice.

Laparoscopy Cholecystectomy Calculus cholecystitis

533000 廣西百色市右江區人民醫院外科

1.3觀察指標 觀察各組患者的手術指標及并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。