術前輔助小劑量氯胺酮在全身麻醉剖宮產術對產婦和新生兒的影響

王涵　伍志超

術前輔助小劑量氯胺酮在全身麻醉剖宮產術對產婦和新生兒的影響

王涵伍志超

目的 探討小劑量氯胺酮術前用于全身麻醉剖宮產術對產婦安全性和有效性及對新生兒的影響。方法 將足月孕產婦80例隨機分為氯胺酮組（K組）和生理鹽水組（S組），每組各40例。K組產婦在麻醉誘導前靜脈給予0.5mg/kg氯胺酮5ml；S組給予生理鹽水5ml。產婦氣管插管后給予純氧和2%七氟烷機械通氣。當新生兒娩出后給予產婦咪達唑侖和舒芬太尼。術中維持聽覺誘發電位指數值（AAI）20～30。記錄產婦誘導前（T0）、誘導后1min（T1）、誘導后3min（T2）、誘導后5min（T3）、誘導后10min（T4）、誘導后30min（T5）、手術結束（T6）產婦的血流動力學變化，記錄術后惡心嘔吐和不良精神反應；采集新生兒臍靜脈進行血液分析（pH值，氧分壓，二氧化碳分壓），并對其娩出后1、5min進行Apgar評分。結果 血壓及心率在麻醉誘導前及誘導后1min兩組無明顯差異（P＞0.05）；在誘導后3、5、10、30min及手術結束：S組均顯著高于K組（P＜0.05）。產婦術后不良反應無明顯差異（P＞0.05）。新生兒臍靜脈血氣分析無明顯差異（P＞0.05）；娩出后1min Apgar評分K組高于S組（P＜0.05），5min Apgar評分無明顯差異（P＞0.05）。結論 剖宮產全身麻醉靜脈誘導前注射0.5mg/kg氯胺酮作為輔助鎮痛、鎮靜可以安全有效的使用，不會對新生兒產生影響。

產婦行剖宮產接受全身麻醉的適應癥包括胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、子癇、子宮破裂等。此外產婦拒絕區域阻滯，或區域阻滯效果欠佳，有凝血系統疾病或者穿刺部位感染等均需進行全身麻醉［1-2］。為了避免對新生兒產生不良影響，在其娩出前常不給予鎮痛和抗焦慮藥物。通過麻醉前給予輔助藥物可以提高鎮痛而不對產婦或胎兒產生不利影響。小劑量氯胺酮可產生鎮痛、鎮靜作用，持續時間短，相關副作用小［3］。本資料擬通過探討產婦剖宮產術前輔助小劑量氯胺酮接受全身麻醉中、術中血流動力學變化，觀察術后不良反應及對新生兒的影響，評估小劑量氯胺酮的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者與家屬均簽署知情同意書。選擇2015年2月至12月在本院自愿接受全身麻醉的產婦80例，妊娠37～40周，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～30歲，體重60～70kg。排除標準包括妊娠合并癥，胎兒宮內窘迫。按照隨機數字表法分為氯胺酮組（K組）和生理鹽水組（S組），每組各40例。兩組產婦的年齡、體重、孕期、切皮至娩出時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 產婦術前禁食8h，禁飲4h，進入手術室后左側上肢使用18G的靜脈留置針建立有效通道，輸注復方氯化鈉注射液。心電監護儀（iPM12，邁瑞）監測ECG、HR、BP、SpO2。放置AAI專用電極片連接聽覺誘發電位監測儀（Danmeter AEP Monitor/2）。產婦消毒鋪巾給予3min預氧化后，K組靜脈給予稀釋至5ml的0.5mg/kg氯胺酮（江蘇省恒瑞股份有限公司）；S組給予5ml的生理鹽水。所有產婦均采用快速誘導氣管內插管：丙泊酚2mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg置入內徑7.0mm的氣管導管。確認導管位置正確后連接麻醉機（Draeger公司，德國），調節氧流量2L/min，七氟烷吸入濃度刻度為2%，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率12～14次/min。手術即刻開始。待新生兒娩出后給予產婦咪達唑侖2mg，舒芬太尼0.02μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。手術結束前10min給予產婦雷莫司瓊注射液0.3mg。

2　結果

2.1兩組各時間平均動脈壓的變化 見表1。

表 1 兩組各時間平均動脈壓的變化［mmHg，（±s）］

表 1 兩組各時間平均動脈壓的變化［mmHg，（±s）］

時間K組S組P值T094.5±6.593.9±10.40.605 T198.9±11.198.7±5.30.819 T292.3±10.596.8±10.10.04 T391.7±5.395.7±7.40.02 T490.5±7.294.1±7.30.092 T587.9±6.593.3±8.40.005 T687.8±7.793.1±3.8＜0.001

2.2兩組各時間心率的變化 見表2。

表 2 兩組各時間心率的變化［次/min，（±s）］

表 2 兩組各時間心率的變化［次/min，（±s）］

時間K組S組P值T0103.7±5.6105.3±9.20.771 T1108.1±6.7115.7±10.90.069 T2102.9±6.6116.8±11.10.03 T3101.1±5.3112.4±6.9＜0.001 T498.2±6.4110.2±7.5＜0.001 T593.6±5.899.8±6.30.001 T692.8±4.599.5±7.00.001

2.3新生兒臍靜脈血分析和Apgar評分 見表3。

表3　兩組各時間心率的變化（±s）

表3　兩組各時間心率的變化（±s）

時間K組S組P值pH值7.39±0.147.38±0.070.56氧分壓（mmHg）49.2±5.647.1±3.80.135二氧化碳分壓（mmHg）45.5±4.245.7±4.70.924 1minApgar評分（分）8.9±0.87.6±0.90.04 5minApgar評分（分）9.5±0.49.4±0.60.958

2.4嘔心嘔吐和不良精神反應 兩組產婦術后均無嘔心嘔吐和不良精神反應。

3　討論

研究表明盡管區域麻醉尤其是脊髓麻醉會引起產婦血壓下降，胎兒臍動脈pH值（UApH）減少，區域麻醉仍是產科首選麻醉方法［4］。在產婦有施行區域阻滯禁忌時需進行全身麻醉，隨著麻醉技術的進步和新型麻醉藥物的出現，全身麻醉已能安全用于產婦。

吸入麻醉劑呼氣末濃度＞0.8MAC能使患者意識喪失［5］。但是多數醫院缺乏先進的呼吸氣體監測儀，因而對吸入麻醉劑進行精確測定較為困難。濃度過低的吸入麻醉藥會引起產婦強烈的應激反應；濃度過高會導致產后出血增加。對新生兒安全考慮傾向于使用低濃度的吸入麻醉藥。

氯胺酮具有強效鎮痛、價格低廉等優點，已廣泛運用于臨床。但不推薦在剖宮產術中作為單獨誘導劑使用，因其使產婦發生顯著的血流動力學變化及術后不良精神反應［6］。此外大劑量氯胺酮（＞2mg/kg）可增加子宮張力，會導致Apgar評分降低和新生兒肌肉張力異常。然而這些缺點可通過降低劑量和與其他藥物合用來克服。小劑量氯胺酮復合咪達唑侖麻醉能滿足剖宮產手術要求，對新生兒無明顯影響［7］。小劑量的氯胺酮可在丙泊酚誘導麻醉中替代強效阿片類藥物［8］，并且更具優勢：強效阿片類藥物合用丙泊酚時通氣抑制的風險增高，氯胺酮所致呼吸抑制和惡心嘔吐（PONV）比阿片類藥物少［9］。氯胺酮與丙泊酚聯合使用，少有精神和感覺方面的障礙，能使術后患者產生愉快的情緒，甚至可以促進患者認知功能的早期恢復。

本資料中未記錄插管后即刻的血流動力學變化，因為設定的無創血壓測量間隔周期為2min，以盡量避免麻醉師分心。從誘導后3min至手術結束，氯胺酮組比生理鹽水組血流動力學更穩定。說明0.5mg/kg的氯胺酮能有效降低氣管插管和手術對產婦的應激反應，因術前輔助氯胺酮提供的額外鎮痛、鎮靜作用。另外，兩組產婦術后均無惡心嘔吐和不良精神反應，提示術前輔助小劑量氯胺酮不會增加產婦術后惡心嘔吐和不良精神反應。

臍靜脈血氣分析及Apgar評分反映產婦子宮胎盤循環的情況，本資料結果顯示，氯胺酮組1minApgar評分高于生理鹽水組，可能是因為術前輔助小劑量氯胺酮降低了置入喉鏡、氣管插管及手術的應激反應。由于氯胺酮組交感神經興奮減少，降低了血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮減少和保持正常的胎盤循環。新生兒臍靜脈血分析氯胺酮組氧分壓略高于生理鹽水組也支持這一結果。

總之，剖宮產全身麻醉靜脈誘導前注射0.5mg/kg氯胺酮作為輔助鎮痛、鎮靜可以安全有效的使用，不會對新生兒產生不利影響。

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Objective To investigate the efficacy and safety of low dose ketamine on maternal and the effect on newborn during caesarean section under general anaesthesia. Methods 80 cases of term pregnant women were randomly divided into ketamine group（K group）and normal saline group（S group），40 cases in each group.In group K，5ml of 0.5mg/kg of ketamine was injected before induction of anesthesia.In group S，while 5ml of Saline solution was injected.After intubation，maternals were ventilated with O2 and 2% sevoflurane.Midazolam and sufentanil were given following delivery of the baby.AAI value was maintained at 20-30 during surgery.The hemodynamic changes of maternals before induction（T0），one minute after induction（T1），three minutes after induction（T2），5 minutes after the induction（T3），10 minutes after the induction（T4），30 minutes after induction（T5），the end of surgery（T6）were recorded，and aslo postoperative nausea and vomiting and adverse mental reactions.Umbilical vein blood samples were collected（pH，pO2，pCO2）.Apgar score at 1 min and 5 min were recorded. Results Preinduction haemodynamic parameters and heart rate recorded at 1 min after induction were comparable in both groups（P＞0.05）.However，3，5，10，30 minutes after intubation and the end of surgery：S group were significantly higher than K group（P＜0.05）.Postoperative adverse reactions was no significant difference（P＞0.05）.Umbilical venous blood gas analysis was no significant difference（P＞0.05）.Though Apgar score at 1 min showed a higher scoring in Group K（P＜0.05），at 5 min both groups had comparable scores. Conclusion IV ketamine 0.5mg/kg can be safely used to attenuate haemodynamic responses during caesarean section under general anaesthesia without affecting the newborns outcome.

Low dose ketamine General anesthesia Cesarean section Newborn

637000 四川省南充市中心醫院（川北醫學院第二臨床醫學院）

1.3觀察指標 記錄產婦誘導前（T0）、誘導后1min（T1）、誘導后3min（T2）、誘導后5min（T3）、誘導后10min（T4）、誘導后30min（T5）、手術結束（T6）產婦血流動力學和心率的變化，記錄切皮至新生兒娩出時間，記錄術后產婦惡心嘔吐和不良精神反應。新生兒娩出后即刻使用Abbott血液分析儀（300-G）采集新生兒臍靜脈血分析pH值、氧分壓、二氧化碳分壓。在娩出后1min、5min分別對新生兒行Apgar評分。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。