糖尿病管理系統的構建設想

糖尿病管理系統的構建設想

背景

糖尿病是一組以高血糖為特征的，受遺傳因素、環境因素及生活習慣所影響導致的一種慢性代謝性疾病。主要原因是人體胰腺不能正常產生胰島素（胰島素缺乏）或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導致血糖高于正常的一種綜合征。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。基于糖尿病的巨大危害，各國政府都在糖尿病防治，管理領域投入大量資金。本文以蘇州市公共衛生平臺為基礎，試圖構建一套基于新型的糖尿病管理系統，創新糖尿病管理模式，提高管理效率。

建設內容

基于互聯網的糖尿病患者數據的采集標準和模式

以市立醫院本部、東區、北區，中醫院，28家社區衛生服務中心（站）為試點數據源，建立醫療機構——衛生信息中心——疾病預防控制中心的糖尿病患者信息的實時流轉采集體系。確立采集方式和采集信息的標準。建立糖尿病患者信息數據中心，用于存儲、管理市區糖尿病患者信息。

糖尿病患者信息從公衛平臺流轉到社區的機制

確定疾控中心采集到的糖尿病患者的信息流轉到社區衛生服務中心（站）的實現機制。

基于互聯網的糖尿病人隨訪服務平臺

傳統的隨訪方式包括門診隨訪，電話隨訪，上門隨訪。在互聯網技術迅速發展的當下，用互聯網技術改造傳統隨訪方式，提高隨訪的效率和質量。包括：

①開發全科醫生上門隨訪app軟件，配合4G模塊，與公衛平臺糖尿病患者數據中心聯通，醫生現場采集患者血壓、血糖等生理數據以及問診數據后，實時上傳至數據中心，供后臺專家分析，現場對病患給出反饋意見。

②開發糖尿病患者自我管理web頁面，患者或家人通過互聯網訪問web頁面時，可以查詢患者醫院就診信息以及社區隨訪信息，了解患者當前狀況及醫生建議。同時，患者也可以將自己平時測量的血壓，血糖等生理數據上傳至web頁，成為患者健康檔案的一部分，后臺專家系統在獲取這些數據后，可以給出最新的意見和建議。此外，患者也可以在web頁面上對社區專科醫生的門診和上門隨訪進行預約。

③開發糖尿病自我管理微信平臺，患者或家人可以在不打開電腦的情況下，通過手機隨時隨地了解患者最新的就診信息，上傳自我管理數據，獲取專家系統個性化的健康教育建議。

④建立基于互聯網的點對點在線視頻互動系統，大型醫療機構專科醫生可以通過該系統與患者進行互動，實現遠程在線隨訪，作為分級診療制度下對社區專科醫生日常隨訪的補充。

④在疾控中心和社區設立健康自助小屋，內設血壓，血糖等常規測量儀器，患者測量這些生理數據后，數據會通過互聯網自動上傳到數據中心，記錄到健康檔案。

4）基于互聯網的糖尿病新型管理服務體系效果驗證。

在利用系統進行糖尿病人數據收集，流轉工作之后，利用糖尿病隨訪服務平臺對糖尿病人進行隨訪服務。

①在該社區衛生服務中心中選取3名醫生參與隨訪工作，每名醫生隨訪對象數量為50個，每個病人每年隨訪次數設定為8次，每次隨訪時間為0.5小時，進行數據采集，錄入，反饋工作。

②醫生對隨訪對象進行基于互聯網的糖尿病管理服務體系的宣傳教育，對隨訪對象進行關于隨訪服務平臺使用方法的培訓，使隨訪對象了解通過平臺（包括web頁面，微信公眾平臺，視頻互動系統以及健康小屋）查詢個人糖尿病診療、隨訪信息的方式，自我管理（包括上傳自我監測數據，獲取專家系統反饋）的方式，并督促隨訪對象積極使用隨訪平臺提供的各項服務。

1年的隨訪期后，采集隨訪對象的依從度，空腹血糖值，糖尿病控制率等各項指標，與隨訪對象之前的數據進行對照，之后與空白對照組進行對照，驗證基于互聯網的糖尿病新型管理服務體系的有效性。

預期成效

通過建立基于網絡的糖尿病患者信息采集系統和流轉系統，可以實現實時獲取糖尿病患者信息，改善所獲信息的質量，減少社區全科醫生獲取患者信息的時間，提高獲取效率，相較以前的人工方式，將社區全科醫生的隨訪介入時間大幅提前，配合綜合醫療機構的專科醫生治療工作，可以顯著改善患者的病情，提高生活質量。

通過建立基于互聯網的糖尿病患者隨訪系統，在傳統隨訪方式的基礎上，建立多個新型隨訪系統，提供更加方便，快捷，高效的隨訪方式。隨訪醫生通過應用基于互聯網的各種創新隨訪系統，可以減少患者獲得反饋信息的時間和難度，增加隨訪患者的黏性和依從度，以明顯改善患者各項代謝指標的控制情況，提高患者代謝控制達標率，從而減少糖尿病的遠期并發癥、提高患者健康狀況和生活質量、延長患者壽命，創造社會效益。

10.3969/j.issn.1001- 8972.2016.20.039