破醫(yī)改難題，立“三醫(yī)”聯(lián)動

王麗

與以往醫(yī)改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗上。

11月10日，國家衛(wèi)計委召開新聞發(fā)布會，詳解醫(yī)改經(jīng)驗推廣36號文件。

36號文件，即近日由中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會議審議通過，經(jīng)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳于11月8日轉(zhuǎn)發(fā)的《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（以下稱《若干意見》）。

新醫(yī)改即將進(jìn)入第八個年頭，一個事實不容回避。在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯背景下，醫(yī)改深化之路到底如何走？

從36號文件的精神看，方向明確，路徑清晰：破醫(yī)改難題 ，立“三醫(yī)”聯(lián)動。

8方面24條

36號文件，即《若干意見》由三部分組成。第一部分分別從醫(yī)保基本功能性安排、基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、降藥價補醫(yī)價、理順醫(yī)療服務(wù)價格等6個方面總結(jié)了新醫(yī)改取得的重大進(jìn)展和成效。

其次，《若干意見》還從高度重視推廣工作、因地制宜探索創(chuàng)新、加強對推廣工作的督查指導(dǎo)、切實做好宣傳工作等方面，對經(jīng)驗推廣工作提出了具體要求。

然而，改革路上沒有完成時，總結(jié)進(jìn)展和成效往往是為了再出發(fā)。醫(yī)改深化之路到底如何走？

與以往醫(yī)改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗上。

第二部分8方面24條醫(yī)改經(jīng)驗無疑是《若干意見》的重點所在。在如何明晰深化醫(yī)改路徑方面，《若干意見》指出，建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機(jī)制，為深化醫(yī)改提供組織保障。

“在改革爬坡過坎的關(guān)鍵時期，充分發(fā)揮典型經(jīng)驗對全局改革的示范、突破、帶動作用勢在必行。”談及總結(jié)推廣醫(yī)改經(jīng)驗的必要性，國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅坦言，對醫(yī)改攻堅克難的精神意識渴望，無論何時不能減退，總結(jié)推廣成熟經(jīng)驗，有利于進(jìn)一步統(tǒng)一思想、堅定信念，有利于創(chuàng)新體制機(jī)制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

“三醫(yī)”不聯(lián)動 醫(yī)改推不動

“理順管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，可開展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心的試點，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能，充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，為聯(lián)動改革提供抓手。”《若干意見》第8條，能找到福建三明醫(yī)改有關(guān)“三醫(yī)”聯(lián)動、改革醫(yī)保管理體制的影子。

“第8條就是來自三明和福建的經(jīng)驗。”姚建紅認(rèn)為，福建省三明市、浙江省杭州市等以突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，敢于觸動體制機(jī)制改革和重大利益調(diào)整，形成了符合實際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法。

以福建為例，福建省醫(yī)保管理體制改革具體路徑為，把散落在省人社廳、衛(wèi)計委、民政廳、物價局、商務(wù)廳等涉及醫(yī)保的職能全面歸攏，統(tǒng)一成立醫(yī)保基金管理中心。這進(jìn)一步增加了醫(yī)保跟藥品耗材討價還價、壓低價格的能力和監(jiān)控引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)院的不合理診療行為。

國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員王虎峰表示，以公立醫(yī)院綜合改革為例，從通過藥品招標(biāo)采購擠壓藥價水分，倒騰出空間來做醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，再到建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動是一組系列動作，涉及多個部門，中間缺少任何一環(huán)或任何一環(huán)做不到位，改革鏈條就斷了，改革效果就難以顯現(xiàn)。

“如果不改革情況很好的話，就沒有必要將權(quán)力高度整合。關(guān)鍵在于整合起來的醫(yī)保具有高效運轉(zhuǎn)的多項職能，可以同時發(fā)力。”談及“三保合一”的福建醫(yī)保管理體制改革是否涉及“壟斷權(quán)力”，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室主任詹積富如是說。

詹積富認(rèn)為，醫(yī)保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。

不僅如此，詹積富表示，改革對醫(yī)保管理的定位主要還是負(fù)責(zé)基金運營的安全，在職能上僅為參保人員提供醫(yī)藥費用報銷。但作為醫(yī)保基金的實際支付方，醫(yī)保還應(yīng)該發(fā)揮激勵約束醫(yī)療行為、合理配置醫(yī)療資源、引導(dǎo)患者就醫(yī)的杠桿作用。

“三醫(yī)”如何聯(lián)動？

“三醫(yī)”如何聯(lián)動？福建省的做法是否可以被復(fù)制？

姚建紅強調(diào)，鑒于各地社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不等，醫(yī)改面臨的實際問題也不同，“三醫(yī)聯(lián)動”有待破解，但福建醫(yī)保基金管理中心的模式能為改革提供思路。

據(jù)詹積富介紹，福建省醫(yī)保管理體制改革分為3步。

第一步擠壓空間，兩刀下去，第一刀砍向流通領(lǐng)域，流通領(lǐng)域通過“兩票制”，通過集中招標(biāo)的方法把水分?jǐn)D出來。第二刀砍向醫(yī)務(wù)人員的不合理醫(yī)療行為，比如大檢查、大處罰，對一些營養(yǎng)性、輔助性的用藥實行嚴(yán)格的監(jiān)控和陽光管理信息公開。可以把一些不合理的行為和虛高的價格擠出來，給醫(yī)保省了錢，給老百姓省了錢。

第二步，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格。真正把反映勞務(wù)技術(shù)的價格項目提升上去，比如手術(shù)費、護(hù)理費、床位費、診療費等等，過去這個不值錢，甚至越干越貼錢，通過擠出的水分跟醫(yī)保省的錢調(diào)上去。

第三步調(diào)高的部分由醫(yī)保報銷，叫“保銜接”。前兩刀下去以后，擠出了水分，給醫(yī)保省了錢，醫(yī)保用這個錢來報銷提高的價格部分。最終做到老百姓的總體負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院總體收入不減少，醫(yī)保的整體支出不增加，也沒有穿底，財政的保證可持續(xù)的情況。簡單講就是騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，實行“騰籠換鳥”。