參桂益心湯治療慢性心力衰竭臨床觀察※

馮慶濤 苗華為 楊 靜 張 燕

(河北省中醫院功能科，河北 石家莊 050011)

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論 著

參桂益心湯治療慢性心力衰竭臨床觀察※

馮慶濤 苗華為△楊 靜 張 燕

(河北省中醫院功能科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察參桂益心湯治療慢性心力衰竭臨床療效。方法 將160例慢性心力衰竭患者隨機分為2組。對照組80例采用去除各種誘發因素、調整生活方式，對有焦慮、抑郁的患者及時進行心理干預，藥物治療包括給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、地高辛等藥物治療，治療組80例在對照組基礎上予參桂益心湯口服。2組均2周為1個療程，2個療程后統計臨床療效，并采用Lee氏心力衰竭評分對治療效果進行評價，觀察2組左室舒張末期內徑(LVDD)、左室射血分數(LVEF)及6 min步行距離(6 MWT)變化，檢測2組治療前后N末端利鈉(NT-proBNP)、心臟肌鈣蛋白T(cTnT)、半乳糖凝集素-3水平變化。分別采用健康調查簡表(SF-36)和明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)對2組治療前后的生活質量改善情況進行評價。結果 治療組總有效率92.50%，對照組總有效率61.25%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后LVDD、LVEF、6 MWT及生活質量評分SF-36、MLHFQ評分均較本組治療前均改善(P<0.05)，NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3較治療前下降(P<0.05)，且上述指標治療后的組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組改善優于對照組。結論 參桂益心湯可通過改善微循環，增加冠脈血流，調節神經內分泌細胞因子，增加心肌抗缺氧能力，排鈉利尿減輕心負荷，減輕炎癥反應等多種作用機制，減輕心肌損傷，延緩慢性心力衰竭心室重構，改善患者生活質量。

慢性病；心力衰竭；中藥療法

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)為各種心臟病(如心肌梗死、炎癥、心肌病等)的終末期表現,發病率、病死率高，且近年來處于持續上升階段，5年死亡率與惡性腫瘤相近[1]。《中國心血管病報告2014概要》中指出，高血壓、吸煙、高血脂、肥胖、糖尿病等是造成CHF的主要危險因素。文中指出，我國CHF的發病率為0.9%，且女性高于男性，城市高于農村，冠心病替代風濕性瓣膜病成為CHF的主要發病原因[2]。CHF藥物治療已經從最初的強心、利尿、擴血管等改善短期血流動力學，轉變為抑制神經內分泌系統，以防止或延緩心室重構的發生，提高生活質量，降低病死率，提高生存質量的長期策略[3]。現代研究發現，中醫藥治療CHF可改善心功能，通過多途徑抑制心室重構，如降低血漿B 型腦鈉肽(BNP) 水平，抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統，抑制心臟肌鈣蛋白(cTn)，可促進心肌組織中三磷酸腺苷(ATP)產生，改善其能量代謝，抑制或逆轉心室重構[4-5]。我們在常規綜合治療基礎上應用參桂益心湯治療CHF 80例，并與常規綜合治療80例對照，觀察其治療效果，并對參桂益心湯作用機制進行初步探討分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據中華醫學會2014年制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的診療標準，結合病史、癥狀、體征及超聲、心電圖、生物學標志物檢測等檢查確診[6]。

1.1.2 入選標準 符合CHF診斷標準；中醫辨證為氣陰兩虛、血瘀水停證；依據美國心臟病協會(NYHA)分級標準，心功能為Ⅱ、Ⅲ級[6]。

1.2 一般資料 選取我院心內科2014-01—2015-05住院患者160例，隨機分為2組。治療組80例，男46例，女34例；年齡39～73歲，平均(57.03±12.11)歲；病程1～16年，平均(5.13±4.42)年；心功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級53例；基礎疾病:冠心病41例，高血壓性心臟病20例，擴張性心肌病16例，風濕性瓣膜病3例。對照組80例，男45例，女35例；年齡38～75歲，平均(59.05±12.32)歲；病程1～15年，平均(5.14±3.07)年；心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級56例；基礎疾病：冠心病:40例，高血壓性心臟病21例，擴張性心肌病17例，風濕性瓣膜病2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行綜合治療，包括針對各種感染、心律失常、貧血、腎功能不全、攝鹽過多、過量補液等的去誘因治療；進行生活指導，限鈉、限水，低脂、低鹽飲食，按照心功能合理安排作息及活動量藥物治療；監測患者體質量，對有水鈉潴留時，合理使用利尿劑，首選呋塞米；聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，抑制RSSA系統活性，降低患者病死率；與β受體阻滯劑相協同，抑制交感神經系統的過度激活和刺激[6]。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用參桂益心湯。藥物組成：太子參、葶藶子各15 g，黃芪、丹參、澤瀉、紅花、陳皮、澤蘭、甘草各10 g，桂枝6 g。以上各藥均按量稱取，加水浸泡1 h后，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，2個療程后統計療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室檢查 治療前后均抽取2組清晨空腹肘靜脈血5 mL，分離血清，待檢。①N末端利鈉(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)均采用化學發光法，采用羅氏公司生產的Elecsys 2010電化學發光全自動免疫分析儀及其原裝配套試劑；②半乳糖凝集素-3采用雙抗體夾心法，采用上海酶聯生物技術有限公司的Elisa試劑盒檢測。并采用Lee氏心力衰竭評分對治療效果進行評價，觀察2組左室舒張末期內徑(LVDD)、左室射血分數(LVEF)及6 min步行距離(6 MWT)變化。

小斑病以及大斑病的典型表征為作物葉鞘部位、葉片部位或者其他位置呈現大小不一的斑點。在多數情形下，農作物最初感染小斑病，而后逐漸擴展為大斑病。農作物在患有上述病癥的狀態下，整片農田會呈現減產趨勢并且引發作物枯萎。如果作物葉鞘感染了此類病害，那么減產趨勢將會更為顯著。

1.4.2 生活質量評估 采用健康調查簡表(36-items short form health survey，SF-36)評分和明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)評分進行評價[6]。

1.5 療效判定 采用Lee氏心力衰竭評分的減分率判定療效。評分項目包括呼吸困難、肺部啰音、水腫、肝大、頸靜脈和胸片異常6個項目，每個項目按照輕重程度，以1～4分計分。顯效：治療后評分減少≥75%；有效：治療后評分減少≥50%，<75%；無效：治療后評分減少<50%；加重：治療后評分大于治療前評分[6]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后LVDD、LVEF及6 MWT比較 見表2。

治療組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后LVDD(mm)58.4±3.649.8±3.2*△58.9±3.754.0±3.1*LVEF(%)35.2±7.356.8±8.8*△35.1±7.451.2±5.0*6MWT(m)312.4±50.7581.7±82.1*△311.4±51.2449.7±81.7*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見， 2組治療后LVDD均縮小，LVEF及6 MWT增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療后治療組改善優于對照組 (P<0.05)。

2.3 2組治療前后NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3及Lee氏評分比較 見表3。

治療組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后NT-proBNP(ng/L)2011±522481±254*△1989±521941±360*cTnT(ng/L)190±6194±23*△189±60131±40*半乳糖凝集素-3(μg/L)9.0±3.74.2±1.3*△9.0±3.56.5±2.5*Lee氏評分(分)12±37±2*△12±410±2*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見， 2組治療后NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3水平均較本組治療前下降，Lee氏評分減低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后治療組改善優于對照組 (P<0.05)。

2.4 2組治療前后生活質量評估比較 見表4。

由表4可見，2組治療后SF-36評分、MLHFQ評分均提高，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組評分高于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后生活質量評估比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討 論

CHF是當今最重要的心血管疾病之一，病死率均高于同期其他心血管疾病，死亡的原因由高到低分別為左心功能衰竭、心力衰竭及猝死，其中左心功能衰竭占60%[6]。近年來，隨著分子細胞生物學的發展，對CHF的發病機制的研究也取得巨大進展。目前，普遍觀點認為，心室重構是導致心力衰竭不斷加重的病理基礎，包括心肌細胞及心肌細胞間質的重構。與心室重構有關的細胞因子包括兩大類：血管收縮因子及血管的前炎癥細胞因子，前者主要為內皮素。內皮素大量釋放能引起腎血管收縮，激活RAAS系統，使血管緊張素轉換酶活性增強，血管緊張素Ⅱ細胞合成及釋放增加，一方面增加醛固醇釋放，引起心肌細胞間質增生，另一方面刺激心肌細胞肥大，加重心室重構。由此可見，RAAS系統在心室重構中發揮重要作用，為心室重構的促進因子。NT-proBNP是由心室肌細胞分泌的一種心臟肽類物質，為BNP原前體被血清中蛋白水解酶裂解形成的具有76個氨基酸的無生物活性物質，與內皮素具有拮抗作用，可促進排鈉、排尿，有較強的舒張血管作用，可抑制RAAS系統的縮血管作用。由于BNP是在心室活動下形成，因此當心室負荷加重時NT-proBNP就會充分激活，不僅能反映左室收縮、舒張功能障礙，也能反映瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況，是CHF的敏感標志物，可用于指導和治療早期心力衰竭，并對病情發展過程進行判斷[7]。研究結果顯示，心臟負荷及重構程度越大，心功能越差，NT-proBNP水平就越高，NT-proBNP下降程度與LVDD呈正相關，與LVEF呈負相關，與死亡率的上升及再入院的風險性密切相關，相對于傳統的血壓、血脂、C反應蛋白(CRP)等NT-proBNP能更好的進行危險分級及預測預后，相對于腦鈉肽更為敏感可靠，目前臨床應用已經比較成熟[8]。

CHF作為一種復雜的臨床綜合征，目前幾乎沒有單一的檢測手段可以精確判斷患者的生理狀態。cTnT是cTn家族中重要成員之一，為心臟特異性結構蛋白，是高度敏感和高度特異的心肌損傷標記。當CHF時，心肌進行性損傷或壞死，心肌細胞完整性受到破壞，使得游離在胞質內的cTnT迅速彌散釋放入血，且心功能越差，其濃度越高[9-10]。報道顯示，隨著CHF的進展，患者血清中cTnT含量可持續升高[11]，心功能Ⅳ級患者的cTnT水平明顯高于心功能Ⅰ、Ⅱ級；cTnT陰性或檢測水平較低的患者，CHF疾病風險較低，預后更好。因此，cTnT水平的檢測不僅可以有效評估患者的危險分層，還能夠評價療效，可間接反映患者預后的情況[12-13]。因此， cTnT可以作為評價療效的重要指標。與NT-proBNP聯合檢測，具有較高的特異性、敏感性及準確性，且檢測方法簡便、快捷，價格低廉，可動態觀察，適用于設備相對簡單的基層醫院。

CHF以心臟重構為主要機制,同時也伴隨著慢性、持續性的炎癥反應， 半乳糖凝集素-3是一種可溶性β半乳糖苷結合蛋白，由巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性細胞及肥大細胞等炎性細胞表達并分泌，作為一種炎性因子在細胞黏附、細胞凋亡、炎癥反應、腫瘤轉移等生理和病理過程中發揮重要的作用[14]。研究證實，半乳糖凝集素-3參與心肌纖維化及心室重構，并可能降低LVEF,可作為一種新的心力衰竭標志物[15]。報道顯示，半乳糖凝集素-3可能參與了CHF患者的左室重構，且隨著病情進展，其血清水平逐漸升高，且與LVDD、血清NT-proBNP、cTnT水平呈正相關，與LVEF呈負相關[16]，預測CHF的特異性高于NT-proBNP，NT-proBNP能更好地預測心力衰竭預后，但敏感性較低，二者聯合檢測比單獨監測某一項能更好地預測死亡率[17]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出半乳糖凝集素-3作為反映心肌纖維化和炎癥的標志物，可為cTn對CHF患者預危險分層和預后評估提供額外信息[6]。

隨著現代醫學對CHF發病機制的深入，其治療方法從單一的強心、利尿、擴血管藥物發展為RSSA抑制劑及交感神經活性抑制劑為基礎的多種藥物聯合治療，并越來越強調預防在心血管疾病中的作用。大量研究已證實，中醫藥在干預心室重構，抑制心肌細胞肥大、凋亡及心肌纖維化方面療效顯著[18-19]。中醫學認為，CHF為本虛標實、虛實夾雜之證，涉及心、肺、脾、腎多臟器功能失調，病機為心病日久，氣血陰陽受損，血脈瘀阻，水濕內停，痰濁內生，上凌心肺。參桂益心湯方中太子參健脾益肺，配伍黃芪補益之效大增，以利水消腫；桂枝溫通經脈，扶助脾陽以運水，溫腎陽以助膀胱氣化；丹參、紅花活血祛瘀；葶藶子瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫；澤瀉利水滲濕；陳皮行脾胃之氣滯，以祛濕化痰，與甘草同用則補肺氣；澤蘭活血祛瘀，行水消腫；甘草溫中下氣，通經利血，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血通絡、利水消腫之功效。本研究結果顯示，加用參桂益心湯治療后血清半乳糖凝集素-3、cTnT及NT-proBNP均較本組治療前顯著改善(P<0.05)。我們通過現代藥理研究對其作用機制進行分析，主要與以下方面：黃芪具有強心、改善心功能的作用，具體體現在：①黃芪能擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除氧自由基，減輕心肌細胞的誘發因素；②黃芪能排鈉、利尿，降低肺動脈壓，從而減輕心臟負擔；③黃芪能夠降低心力衰竭患者體內血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平，調節心力衰竭患者神經內分泌系統。④黃芪能提高機體的免疫功能，減輕CHF發病過程中的相關炎癥因子，從而抑制激發胞內凋亡通路，延緩病情發展[20-21]。太子參能夠防治急性心肌梗死后CHF心肌重構，其作用機制可能與其降低相關炎癥因子，改善氧化應激狀態，提高抗氧化能力，減輕心肌細胞損傷有關[22]。桂皮醛能通過抗炎活性發揮心臟保護功能，桂枝與甘草配伍的有效組分可通過改善心肌細胞能量代謝，調節細胞內外離子濃度，保護心肌，以減輕缺血再灌注對心肌的損傷[23]。丹參中的丹參酮ⅡA有抗血栓，抑制血小板聚集，改善循環，減輕心肌缺血損傷，增強內源性抗氧化系統功能，提高心肌的耐缺氧能力，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，增強心肌收縮力的作用[24]。

綜上所述，參桂益心湯可通過改善微循環、增加冠脈血流、調節神經內分泌細胞因子、增加心肌抗缺氧能力、排鈉利尿減輕心負荷、減輕炎癥反應等多種作用機制作用于CHF的進展中的各個環節，從而改善患者的生活質量，增強心肌收縮能力，減少心肌細胞損傷，延緩心室重構的作用，改善LVDD、LVEF、6 MWT，提高生活質量，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會心血管病學分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

[2] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.中國心血管病報告2014概要[J].中國循環雜志，2015，28(6)：408-412.

[3] 張騫,劉小慧,董建增.慢性心力衰竭藥物治療進展[J].中國實用內科雜志,2016(4):272-276.

[4] 夏敏.中醫藥治療慢性心力衰竭研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2016，25(20)：2278-2280.

[5] Li X，Zhang J，Huang J，et al.A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2013,62(12):1065-1072.

[6] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014,42(2)：98-122.

[7] 翟曉娟.心力衰竭患者N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)濃度變化及其臨床意義[D].太原：山西醫科大學，2014.

[8] 張俊平,尤忠孝,李峰.NT-proBNP在心力衰竭診斷中臨床應用[J].疾病監測與控制,2015,9(2):113-114.

[9] 王笑，胡偉，劉小宇.肌紅蛋白、肌鈣蛋白T與慢性心力衰竭相關性研究[J].常州實用醫學，2014，30(5)：284-286.

[10] 陰淑瑩,韓偉,魏芳晶.心力衰竭患者NT proBNP、CTnT、hs CRP水平變化及臨床意義[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13(6)：809-810.

[11] Sato Y，Yamada T，Taniguchi，R，et al.Persistently increased serum concentrations of cardiac troponin T in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes[J].Circulation，2001，12(3)：425-426.

[12] 周杰,張斌，趙永燕，等.肌鈣蛋白T、腦鈉鈦、血鈉水平對重度慢性心力衰竭患者近期預后的評價[J].江蘇醫藥，2015,41(16)：1946-1948.

[13] 董兆琴，劉金鳳.左西孟旦注射液治療急性失代償性心力衰竭42例[J].中國藥業，2013，22(21)：19-20.

[14] Jiang BH，Nguyen QT，Tardif jc，et al.Single measurement of troponin T for early prediction of infarct size，congestive heart failure，and pulmonary hypertension in an animal model of myocardial infarction[J].Cardiovasc Pathol，2011，20(3)：e85-e89.

[15] Coburn E，Frishman W.Comprehensive review of the prognostic value of galectin 3 in heart failure[J].Cardiol Rev，2014，22(4)：171-175.

[16] Chen K，Jiang RJ，Wang CQ，et al.Predictive value of plasma galectin-3 in patients with chronic heart failure[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(8)：1005-1011.

[17] Felker GM，Fiuzat M，Shaw LK，et a1.Galectin-3 in ambulatory patients with heart failure： results from the HF-AC-TION study[J].Grc Heart Fail，2012，5(1)：72-78.[18] 牛曉明，黃侖，王冰.參桂益心湯治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2013,11(23)：24-26.

[19] 陳緒忠，陳卓，陳敬發.參桂益心湯治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].中醫學報，2014,29(11):1658-1660.

[20] 張金國,楊娜,何華，等.黃芪注射液對慢性心力衰竭患者血漿凋亡相關因子的影響[J].中國中西醫結合雜志,2005,25(5):400-403.

[21] 蘇丹,吳大正,胡之璧.黃芪治療心力衰竭的研究進展[J].上海中醫藥雜志,2005,39(12):62-64.

[22] 王文凱,賈靜,丁仁偉,等.太子參近年研究概況[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(12):264-267.

[23] 武志強,何敏,史玉榮,等.桂枝甘草湯的藥理作用與臨床應用研究進展[J].中藥與臨床,2014,5(3):50-52,55.

[24] 張繼紅,覃慧林,賀海波,等.丹參對心衰大鼠心肌保護作用及SIRT1和SDF-1、CXCR4關系研究[J].中藥藥理與臨床,2014，30(6):96-101.

(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of Shengui-yixi decoction on the treatment of chronic heart failure

FENGQingtao*,MIAOHuawei,YANGJing,etal.

*DepartmentofFunctional,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

Objective To observe the clinical effects of Shengui-yixi decoction on the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods 160 patients with CHF were randomly divided into two groups. The control group (n=80) received the treatment of adjusting inducing factors and life-style, the psychological intervention of anxiety and depression, and the pharmacotherapy of diuretic, ACE inhibitor, beta-adrenergic blocker, aldosterone receptor antagonist, angiotensin receptor antagorists (ARB), digoxin. The treatment group (n=80) received Shengui-yixin decoction on the basis of control group treatment. The treatment course was 2 weeks for two courses in two groups. The clinical effect was evaluated after two courses. The therapeutic effect was evaluated by Lee's heart failure score. The left ventricular end diastolic diameterleft (LVDD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and 6-min wake distance (6MWT) were observed in two groups. The N terminus natriuretic peptide (NT- proBNP), cardiac troponin T (cTnT) and galectin-3 before and after treatment were observed. The life quality was evaluated by the 36- item short form health questionnaire (SF- 36) and the Minnesota living with heart failure quality scale (MLHFQ). Results The total effective rate in treatment group (92.50%) was superior to that in control group (61.25%,P<0.05). The LVDD, LVEF, 6MWT, SF-36 and MLHFQ after treatment were improved in two groups (P<0.05). The NT-proBNP, cTnT and galectin-3 after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and there were statistical differences on above indexes between two groups (P<0.05), the improvement after treatment in treatment group was superior to control group. Conclusion Shengui-yixin decoction has the effects of abate myocardial damage, delay ventricular reconstruction and improve the quality of life, which may be related with the mechanism of improve microcirculation, enhance the coronary blood flow, regulate the neuroendocrine cytokines, and improve the anti-anoxia ability of myocardium, natriuresis and attenuate inflammation.

Chronic disease; Heart failure; Traditional Chinese herbs therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.003

※ 項目來源:河北省中醫藥管理局2014年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2014025)

馮慶濤(1978—)，男，主治醫師，碩士。從事功能科臨床工作。

R287;R541.610.531

A

1002-2619(2016)09-1292-06

2016-08-26)

△ 通訊作者：河北省中醫院心內科，河北 石家莊 050011