理氣化濁方治療卒中相關性肺炎的臨床觀察

甘志洲

(京東中美醫院神經內科，河北 三河 065201)

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理氣化濁方治療卒中相關性肺炎的臨床觀察

甘志洲

(京東中美醫院神經內科，河北 三河 065201)

目的 觀察理氣化濁法治療卒中相關性肺炎的臨床療效。方法 將64例卒中相關性肺炎患者隨機分為2組，每組各32例。2組均常規給予控制顱內壓、血壓，營養神經、抗感染等治療，治療組在此基礎上加用理氣化濁方。2組均連續治療2周后統計療效。比較2組治療前后白細胞計數(WBC)、C反應蛋白水平變化及肺部濕啰音消失時間、體溫恢復正常時間、WBC恢復正常時間，統計比較2組臨床療效。結果 2組治療后C反應蛋白及WBC均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組患者體溫及WBC恢復正常時間、肺部濕啰音消失時間均早于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療總有效率93.75%，對照組總有效率78.13%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。結論 理氣化濁法治療卒中相關性肺炎有助于提高臨床療效，縮短病程，促進疾病康復。

卒中；肺炎；中藥療法；理氣化濁

卒中相關性肺炎是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，其發病群體為卒中患者，與卒中后機體功能障礙有極為密切的關系。相關研究顯示，卒中后肺炎的發生率為7%～22%，大面積腦梗死、皮質腦梗死和多發性腦梗死更易導致卒中相關性肺炎的發生[1]，高齡、意識障礙、預防性抗生素應用、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分高、吞咽障礙等是卒中相關性肺炎的危險因素[2]。卒中相關性肺炎影響患者神經功能的恢復，是卒中患者死亡的重要危險因素之一，并導致醫療費用急劇增加[3-4]。常規治療不易控制，療程長，易出現不良反應及并發癥，中醫辨證治療卒

中相關性肺炎臨床療效可靠，副作用小，具有一定優勢[5]。2010-08—2015-03，筆者以行氣理肺、化濁排痰為原則采用理氣化濁方治療卒中相關性肺炎32例，并與常規抗感染治療32例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中的診斷標準確診。所有患者均經頭CT和(或)MRI確診為卒中，卒中發生后胸部影像學檢查發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發熱，體溫≥38 ℃；②新出現的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和(或)濕啰音；④外周血白細胞計數(WBC)≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。

1.1.2 排除標準 排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等，以及原有慢性支氣管肺炎、糖尿病及嚴重肝腎功能不全者。

1.2 一般資料 全部64例均為我院神經內科收治的卒中相關性肺炎患者，隨機分為2組。治療組32例，男21例，女11例；年齡43～77歲，平均(53±1.7)歲；其中出血性卒中并發肺炎9例，缺血性卒中并發肺炎23例；基礎疾?。涸l性高血壓25例，高脂血癥20例；伴有肢體癱瘓28例，吞咽障礙19例，失語19例。對照組32例，男15例，女17例；年齡48～72歲，平均(55±3.2)歲；其中出血性卒中并發肺炎5例，缺血性卒中并發肺炎27例；基礎疾?。涸l性高血壓26例，高脂血癥18例；伴有肢體癱瘓27例，吞咽障礙23例，失語20例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者均進行基礎治療。①基礎護理：床頭抬高30°～45°，定時翻身、拍背、濕化氣道、吸痰，嚴重者可用支氣管鏡清理氣道。②營養支持：給予易消化、營養豐富的食物或半流食，伴有嚴重吞咽困難、飲水嗆咳、意識障礙者，留置胃管給予流質飲食，特殊情況可進行腸外營養[6]。③吸氧：持續低流量吸氧，定期監測血氧(動脈血氣分析)，必要時給予呼吸機輔助通氣。④對癥治療：體溫>38.5 ℃時予退熱治療(物理降溫或常規退熱藥物)，止咳、平喘、維持水電解質平衡。1.3.2 對照組 在基礎治療基礎上，經驗性給予針對肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌的抗生素，常規覆蓋厭氧菌，待細菌培養及藥敏試驗結果出來后給予針對性用藥[7]。1.3.3 治療組 在對照組基礎上加理氣化濁方治療。藥物組成：炙麻黃6 g，桂枝12 g，防風15 g，杏仁9 g，黃芩12 g，甘草10 g，川芎12 g，白芍藥15 g，半夏9 g，陳皮15 g，赭石20 g，紫蘇子15 g，厚樸6 g，梔子6 g。隨癥加減：痰多者，加瓜蔞、鮮竹瀝；痰黃、大便干者加大黃。每日1劑，水煎2次、合并煎液濾過，取汁300 mL，分早、晚2次口服或胃管給藥。

1.3.4 療程 2組均連續治療2周后統計療效。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后WBC、C反應蛋白水平變化，以及肺部濕啰音消失時間，體溫與WBC恢復正常時間。

1.5 療效標準 痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查4項均完全恢復正常；有效：癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查有所好轉，有未完全恢復正常；無效：治療后病情無明顯好轉，未達到有效標準[8]。

2 結 果

2.1 2組治療前后C反應蛋白水平及WBC比較 見表1。

治療組(n=32)治療前治療后對照組(n=32)治療前治療后CRP(mg/L)43.22±1.9112.18±1.13*△42.38±1.6719.71±1.82*WBC(×109/L)12.06±0.456.03±0.87*△12.09±0.528.64±1.17*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后C反應蛋白水平及WBC均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組體溫、WBC恢復正常時間及肺部濕啰音消失時間比較 見表2。

由表2可見，治療組患者體溫及WBC恢復正常時間、肺部濕啰音消失時間均早于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

治療組(n=32)對照組(n=32)體溫恢復正常時間5.25±0.56*7.03±0.24肺部濕啰音消失時間6.17±0.33*9.02±0.49WBC恢復正常時間5.93±0.61*9.94±0.37

與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

3 討 論

卒中相關性肺炎是一種發病率高、病死率高、醫療花費高、預防困難、診斷困難、治療困難的神經內科常見并發癥?，F代醫學認為，中樞神經系統參與免疫系統的調控。卒中的常見部位為腦干和基底節，下丘腦受到占位效應的影響時發生功能紊亂，影響患者神經免疫功能，進而增加了肺水腫、肺淤血等肺血管功能紊亂發生的風險[9]。此外受運動減少、臥床、意識和(或)吞咽障礙所致誤吸等因素的影響，卒中后也易發生肺炎。其發病機制與院內獲得性肺炎不同，致病菌常為多種細菌混合感染，厭氧菌占一定比例，并且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度較大，易出現多重耐藥菌。臨床表現為病情遷延、易反復、預后差的特點。西醫治療以抗生素為主，但不能改善肺部淤血以及胃腸道的逆蠕動及反流狀況[10]。因其發病機制及致病菌特點，往往需要應用高級別、限制級抗生素，且應用時間較長，但治療效果不盡理想，且易出現菌群失調、真菌感染等并發癥，耐藥菌株也日益增多，造成病情反復，使治療難度增大，不良預后增加。

卒中屬中醫學中風范疇，其病理因素為風、火、痰、瘀、虛，陰陽失調、氣機逆亂是中風病機的關鍵所在[11]。有學者認為，卒中相關性肺炎與肺、脾密切相關[12]。在五臟中，脾主升清，胃主降濁，《醫碥》明確指出“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”?！捌馍⒕?，上歸于肺”，靠肺的宣發肅降而布散周身，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養。脾胃不運，津液輸布失常，痰濁內生，濕停中焦，可見痰飲、痞滿，痰、濁、濕、瘀等阻滯經絡，進一步加重脾轉運功能的失調，造成惡性循環[13]，又可化火、生風，形成中風及卒中相關性肺炎的病理基礎。肺主氣，影響氣血正常運行，肺的功能正常，血脈才能通暢[14]，肺氣賁郁，宣降失司，挾痰上逆，則咳嗽、多痰；痰濁壅塞氣道，而為咳喘[15]；肺又與大腸相表里，痰熱結滯，津液被耗，腸腑不通，則發熱、便秘。肺主降，肝主升、主疏泄、調暢氣機，能協調臟腑功能，調節全身氣血運行，是氣機升降的樞紐。猝中的發生與肝臟密切相關，張山雷《中風斠詮·論痰涎宜于開泄》中說：“猝中之證，肝陽上擾，氣升火升，無不挾其胸中痰濁，……以致性靈蒙蔽，昏瞀無知?！彼匀梭w氣機正常運轉與肺、肝、脾三臟密切相關，而濁毒既是機體臟腑功能紊亂、氣血運行失常的病理產物，也是對機體臟腑、經絡、氣血、陰陽造成損害的致病因素[16]。因此，一方面卒中的病理因素“風、火、痰、瘀”均由氣機升降逆亂、氣血津液運行失常所致；另一方面，風、火、痰、瘀互結作用于人體，又可影響氣機，形成惡性循環。在卒中急性期，氣機紊亂作為主要病機表現尤為突出[17]，卒中相關性肺炎臨床雖表現為發熱、咳嗽、咯痰等痰熱壅肺或痰濕壅肺證型，但其病機為肺之氣機郁閉，痰、氣、火相結而發，與肺、肝、脾密切相關，其本質與中風病機一致，只是外在表現不同。治以理氣化濁為原則，如果一味以清熱化痰為治則，常難取效。《松厓醫徑》曰： “中風者，專主正氣，氣虛而痰氣乘之所致也……治痰先治氣，氣順則痰利?！薄兜は姆ā芬嘣唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！睆埳嚼住吨酗L斠詮·論氣逆宜于順降》中載“猝中之病，火升痰升，喘促不止，皆氣逆之為患也”“所以治此證者，不降其氣，則血亦無下降之理，而痰即無平定之時”。本研究所用理氣化濁方方中炙麻黃、防風宣肺發表，疏通經絡；杏仁、紫蘇子降氣消痰，止咳平喘；以上四藥以理順氣機為宗旨，配合恢復肺之宣發肅降，使氣順而痰平。半夏、陳皮祛痰化濁；赭石鎮肺肝上逆之氣，以降肝陽挾痰上涌之勢；桂枝、白芍藥調和營衛；川芎、厚樸行氣行血，使氣血周身通暢，加強化濁祛瘀之效；佐以黃芩、梔子清泄肝火，除氣機內郁所生內熱，既防風火相煽，又防溫燥以耗氣；甘草益氣補中，潤肺止咳，瀉火解毒，調和諸藥。綜觀全方，以調暢肺肝氣機、恢復臟腑正常運行機制為方義，配合調理氣血、化濁祛痰藥物，起到理氣熄風、宣肺化濁之功。體現了緊扣病機、辨證施治的原則。而以調節機體氣機、恢復正常功能為治療目的，也與現代醫學“卒中相關性肺炎與卒中后機體功能障礙密切相關”的理論相符?，F代藥理研究表明，麻黃揮發油、偽麻黃堿等成分具有平喘、抗炎、抗病毒等作用，對多種細菌如金黃色葡萄球菌，甲、乙型溶血性鏈球菌，流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌等，均有不同程度的抑制作用；與桂枝配伍時能使大鼠足跖部發散的水分增加，從而增強發汗作用；能興奮支氣管平滑肌β受體，松弛平滑肌，阻止過敏介質釋放，發揮平喘作用[18]。防風色原酮類成分具有解熱、鎮痛、抗炎、提高機體免疫力等作用，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及產黃青酶、雜色曲酶等均有抑制作用[19]。杏仁中的有效成分杏仁苷能抑制佐劑性炎癥，增強巨噬細胞的吞噬功能，具有調節免疫功能；能抑制呼吸中樞而達到止咳效應[20]。

本研究結果顯示，理氣化濁方治療卒中相關性肺炎整體療效優于對照組，可明顯改善臨床癥狀，縮短療程，減少治療費用，促進疾病康復，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.013

甘志洲(1977—)，男，主治中醫師，學士。從事神經內科臨床診療工作。研究方向：腦血管病。

R563.190.531

A

1002-2619(2016)09-1329-04

2016-04-23)