加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證的臨床研究

田丹楓 司國民 彭 敏

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級7年制本碩連讀班，山東 濟南 250014)

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加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證的臨床研究

田丹楓 司國民1彭 敏1

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級7年制本碩連讀班，山東 濟南 250014)

目的 觀察加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證的臨床療效。方法 將86例冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證患者，隨機分為2組。對照組43例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組43例在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味瓜蔞薤白半夏湯治療。2組均4周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效，并比較2組治療前后西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分情況。結(jié)果 中醫(yī)證候療效：治療組總有效率93.02%，對照組總有效率74.42%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心電圖療效：治療組總有效率90.70%，對照組總有效率72.09%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后SAQ評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療組治療后SAQ評分改善均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證療效確切。

冠狀動脈疾病；心絞痛；瓜蔞薤白半夏湯；血管成形術(shù), 經(jīng)腔, 經(jīng)皮冠狀動脈;中藥療法

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention， PCI)近年來已發(fā)展成為治療冠心病的有效手段之一[1]，但我們隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分患者仍會出現(xiàn)不同程度的心絞痛等不適。探討PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的干預(yù)措施逐漸成為研究熱點[2-3]，但應(yīng)用中藥對其證屬痰瘀互結(jié)的治療情況報道較少[4-5]。2014-01—2015-12，我們采用加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證43例，并與西醫(yī)常規(guī)治療43例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科門診(55例)和住院(31例)患者，均為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛，證屬痰瘀互結(jié)，均為術(shù)后3個月期間發(fā)病，按隨機數(shù)表法分為2組。治療組43例，男25例，女18例；年齡46～74歲；病程20 d～19.5個月，平均(11.3±3.9)個月；冠脈病變情況：單支病變20例,雙支病變14例,三支病變9例；危險因素：合并原發(fā)性高血壓24例，糖尿病19例，高脂血癥19例，吸煙史達(dá)20年以上者23例；心絞痛分級[6]：Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例。對照組43例，男27例，女16例；年齡44～76歲，平均(56.7±11.8)歲；病程1～18個月，平均(10.9±3.7)個月；冠脈病變情況：單支病變21例，雙支病變12例，三支病變10例；危險因素：合并原發(fā)性高血壓424例，糖尿病20例，高脂血癥18例，吸煙史達(dá)20年以上者23例；心絞痛程度：Ⅰ級16例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《缺血性心臟病的病名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，符合勞累型或自發(fā)型心絞痛的特征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》制訂[8]。痰瘀互結(jié)證主癥：胸悶、胸痛或不適；次癥：心悸氣短、或有喘促，痰多，頭重如裹，肢體困重，面色晦黯，體胖，舌胖或有齒痕，舌下靜脈迂曲、色紫黯，苔膩或瘀斑，脈弦滑或澀。符合主癥2項，次癥3項即認(rèn)定為該證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)(痰瘀互結(jié)證)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行PCI術(shù)后3個月內(nèi)再發(fā)心絞痛；③均有輕、中度心絞痛癥狀；④年齡44～76歲；⑤入組患者均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①上述標(biāo)準(zhǔn)有任何一項不符合者；②重度心律失常或伴有心力衰竭等重癥患者；③合并有其它系統(tǒng)疾病患者；④重度心絞痛需再次行PCI術(shù)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括拜阿司匹靈、硫酸氫氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、他汀類等治療，合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥者給予相應(yīng)降壓、降糖、降脂等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味瓜蔞薤白半夏湯。藥物組成：瓜蔞20 g，半夏12 g，薤白9 g，丹參16 g ，葛根15 g， 紫蘇梗10 g， 枳殼10 g， 三七6 g， 仙鶴草12 g，連翹12 g。藥物均由山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院制劑室制備。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) ①西雅圖心絞痛量表(SAQ)，治療前后各觀察記錄1次[6]； ②中醫(yī)證候療效：記錄各項中醫(yī)證候積分，主癥無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分；次癥無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分；③治療前后分別記錄1次靜息心電圖，觀測ST-T段改變； ④安全性指標(biāo)：肝、腎功能，于治療前及治療后各觀察記錄1次。并詳細(xì)觀察記錄用藥期間的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征減輕，證候積分減少≥30%且<70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，或加重，證候積分減少<30%[7]。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)至大致正常或達(dá)到正常心電圖；有效：ST段降低在治療后回升0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(>25%)，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ粺o效：心電圖與治療前相同；加重：ST段較治療前降低>0.05 mV，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(>25%) 或直立T波變平坦，平坦T波變倒置[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

與對照組比較， *P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組心電圖療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后SAQ評分比較 見表3。

表3 2組治療前后SAQ評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表3可見，2組治療后SAQ評分均升高(P<0.05)，治療組升高優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。

2.4 安全性評價 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，肝腎功能治療前后未見明顯異常。

3 討 論

PCI是目前冠脈血運重建的有效手段之一，其可以恢復(fù)冠脈的局部閉塞或狹窄，擴充冠脈血流，改善心肌缺血癥狀。但PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛仍是一個尚未解決的難題[9]。PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的原因較復(fù)雜[10]，主要由不完全的血運重建、術(shù)后出現(xiàn)再次狹窄、微血管功能障礙及炎癥反應(yīng)等多種因素導(dǎo)致[11-13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法上，陳鵬等[14]認(rèn)為治療手段應(yīng)根據(jù)引發(fā)再次心絞痛的原因而定。由于術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚不確定，術(shù)后再狹窄患者可能難以接受再次手術(shù)，故藥物治療的作用不可忽視。氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用仍是術(shù)后必用的主要藥物[15]。此外，擴張血管藥物[16]、他汀類降脂藥[17]等也可緩解臨床癥狀。本研究所選指標(biāo)分別從西雅圖量表各項、中醫(yī)證候、心電圖等方面觀察不同藥物治療后心絞痛的改善情況，以從不同角度有效地評價藥物療效。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、厥心痛等范疇，發(fā)病多見于中老年人，外邪侵襲、情志失調(diào)、體質(zhì)虛弱等因素皆可產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，寒凝氣滯，致胸陽不振，心脈痹阻，多屬本虛標(biāo)實證。PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛仍可根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，即根據(jù)PCI術(shù)后氣血耗傷，瘀血阻絡(luò)，胸陽不溫化水飲而致寒痰凝滯的特點，主要辨證為痰瘀互結(jié)證，治以加味瓜蔞薤白半夏湯寬胸豁痰，通陽宣痹，藥物配伍有其獨特之處。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，主治“胸痹不得臥，心痛徹背”。 本研究加味瓜蔞薤白半夏湯即由此化裁而來。方中瓜蔞甘寒，清肺化痰，利氣散結(jié)，開通胸隔痹塞，是清化熱痰之藥，《本草思辨錄》曰: “瓜蔞實之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。”瓜蔞在此方中為君藥，因瓜蔞性偏涼，需配伍溫?zé)崴幰约m其偏性，故臣以薤白，以薤白辛溫之性味，辛開行滯，苦泄痰濁，散陰寒凝結(jié)而溫通胸陽。薤白為治療寒痰阻滯，胸陽不振之胸痹要藥，《本草求真》謂其:“味辛則散，散則能使在上寒滯立消;味苦則降，降則能使在下寒滯立下,氣溫則散，散則能使在中寒滯立除,體滑則通，通則能使久痼寒滯立解……胸痹刺痛可愈。”除此之外，運用辛溫之半夏，燥濕化痰，消痞散結(jié)，與薤白共同溫化寒痰，加強祛痰之力，配合君藥達(dá)到通陽、開胸、散結(jié)、消痰之用。丹參入心、肝經(jīng)，活血化瘀，清心除煩，配伍少量三七，在活血化瘀的同時可以起到化瘀不傷正的作用，佐以同樣入心經(jīng)的仙鶴草，活血祛瘀而又制其出血；葛根味辛、甘，歸脾、胃經(jīng)，辛能散，可升舉陽氣，陽氣得以升散，既加強了活血化瘀之力，又可助通陽散結(jié)；連翹味苦性寒，歸心經(jīng)，既可以清心經(jīng)郁熱，又可清瀉心火，有助于通暢經(jīng)絡(luò)，氣行血不滯；紫蘇梗與枳殼均為氣藥，理氣寬中，二藥合用，加大了行氣之力，有助于胸中大氣的升散。以上藥物互相配伍，協(xié)助主藥祛瘀化痰，宣通胸陽。

觀察結(jié)果表明，加味瓜蔞薤白半夏湯對于PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證的患者具有顯著的止痛、治療作用。SAQ評分治療組改善優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候療效、心電圖療效治療組均優(yōu)于對照組。安全性分析，2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且肝腎功能均未見明顯異常，說明加味瓜蔞薤白半夏湯能有效地緩解PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛，安全可靠。

加味瓜蔞薤白半夏湯對于冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛痰瘀互結(jié)證患者的中醫(yī)癥狀改善、心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及心電圖指標(biāo)均有明顯的療效。除此之外，以中醫(yī)思維辨證論治PCI術(shù)后心絞痛，明確病機為痰瘀互結(jié)證，即可運用此方劑對其進(jìn)行有效干預(yù)，安全有效，值得進(jìn)一步研究。

[1] Smith S C,Feldman T E,Hirshfeld J W,et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percuta[J].Journal of the American College of Cardiology, 2006,47(1):216-235.

[2] 羅貴全,余冬梅.銀杏酮酯滴丸治療冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的臨床觀察[J].四川生理科學(xué)雜志,2013,35(3):106-108.

[3] 許曉晗,張維君,周玉杰,等.曲美他嗪對PCI術(shù)相關(guān)心肌損傷及術(shù)后再發(fā)心絞痛癥狀的臨床研究[D].北京：首都醫(yī)科大學(xué),2012.

[4] 陶衛(wèi)國,朱可云.通心絡(luò)治療PCI術(shù)后心絞痛的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(5):9-10.

[5] 章偉明,張衛(wèi),曾佳.生脈瓜蔞失笑散治療冠脈內(nèi)支架植入后再發(fā)心絞痛的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,27(4):49-51.

[6] 國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華內(nèi)科雜志,1981,20(4):254.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002:68-73.

[8] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008:54-56.

[9] Hasdai D, Lerman A, Grill DE, et al.Medical therapy after successful percutaneous coronary revascularization[J].Ann Intern Med,1999,130(2):108-115.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志，2009，37(1):4-25.

[11] Abbate A, Biondi-Zoccai G G, Agostoni P, et al. Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge[J].European Heart Journal,2007,28(9):1057-1065.

[12] 王芳，董志，依仁科.急性冠狀動脈綜合征PCI術(shù)后近期再發(fā)胸痛原因分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31(2):195-197.

[13] 陽維德,鄭萍,朱漢華.冠狀動脈介入術(shù)后胸痛再發(fā)和冠狀動脈再狹窄因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2013，(9):1171-1173.

[14] 陳鵬,王磊,張儉,等.冠脈血運重建術(shù)后再發(fā)心絞痛的中西醫(yī)干預(yù)策略[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(12):1237-1240.

[15] Pershukov I V,Ta.B.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention Part Ⅲ[J]. Kardiologiia, 2006,46(9):92-107.

[16] 陳宗寧,盧競前,李易,等.尼可地爾對冠心病介入治療后心絞痛的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,41(8):35-36.

[17] 馬江偉,喬增勇,張立,等.阿托伐他汀與瑞舒伐他汀對冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后MCP-1、IL-10及其比值的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2010,4(12):104-107.

(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of modified Gualou-xiebai-banxia decoction for refractory angina with phlegm-blood stasis type in coronary heart disease patients after percutaneous coronary intervention

TIANDanfeng*,SIGuomin,PENGMin.

*2010-GradeMasterofSeven-yearProgramofJointUndergraduate-PostgraduateofShandongMedicalUniversity,Shandong,Jinan250014

Objective To observe the clinical effects of modified Gualou-xiebai-banxia decoction for refractory angina with phlegm-blood stasis type in coronary heart disease (CHD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 86 CHD patients after PCI with refractory angina of phlegm-blood stasis type were randomly divided into two groups. The control group (n=43) received western routine treatment, and the treatment group received modified Gualou-xiebai-banxia decoction on the basis of control group treatment, continuously treatment for four weeks. The curative effect was evaluated after treatment. The scores of Seattle Angina Questionnaire (SAQ) before and after treatment were compared between two groups. Results The total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment and control group was 93.02% and 74.42% respectively, with statistical difference (P<0.05). The total effective rate of ECG in treatment and control group was 90.70% and 72.09% respectively, with statistical difference (P<0.05). The improvement of SAQ after treatment in treatment group was superior to that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Modified Gualou-xiebai-banxia decoction has exact effects on the treatment for refractory angina with phlegm-blood stasis type in CHD patients after PCI.

Coronary artery disease; Complication; Angina; Gualou-xiebai-banxia decoction; Angioplasty ;Transluminal;Percutaneous coronary;Traditional Chinese herb therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.021

田丹楓(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)治療腦病、腎病的研究。

R541.420.531;R543.305.31

A

1002-2619(2016)09-1361-04

2016-07-15)

1 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南 250021