≥35歲患者短效長方案中促性腺激素添加時機的選擇

王 濤,師娟子,安瑞芳,劉 珊,崔 潔

(1. 西北婦女兒童醫院 生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學第一附屬醫院 婦產科,陜西 西安,710061)

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≥35歲患者短效長方案中促性腺激素添加時機的選擇

王 濤1,師娟子1,安瑞芳2,劉 珊1,崔 潔1

(1. 西北婦女兒童醫院 生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學第一附屬醫院 婦產科,陜西 西安,710061)

目的 探討≥35歲患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)短效長方案中添加人絕經期促性腺激素(hMG)的時機。方法 回顧性分析2014年1—12月短效長方案中年齡≥35歲患者的共222個獲卵周期數據，按照添加hMG時機分為2組: A組119例，促性腺激素(Gn)起始當日即添加hMG; B組103例,Gn起始應用促卵泡生長激素(FSH)制劑，卵泡達12～14 mm時添加hMG。比較2組Gn刺激天數、Gn用量、移植日內膜厚度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日E2值、雙原核(2PN)數、優胚率、囊胚形成率、平均移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率、早期流產率。結果 2組Gn用量及天數、移植日內膜厚度、HCG日E2值、移植胚胎數均無統計學差異(P>0.05); 2組受精數、囊胚形成率、種植率、臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05),但A組較B組有上升趨勢; 2組早期流產率無顯著差異(P>0.05)，但A組略低于B組; A組優胚率顯著高于B組(P<0.05)。結論 短效長方案中年齡≥35歲患者Gn起始當日添加hMG較后期添加臨床結局更好。

體外受精-胚胎移植; 絕經期促性腺激素; 促性腺激素; 妊娠

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中，控制性超促排卵(COH)是一個非常重要的過程。COH過程中，可以誘發適當的卵泡發育和成熟，從而為體外受精提供基礎[1]。人絕經期尿促性腺激素(hMG)是促排卵中最常應用的藥物之一，其在促排卵治療中的有效性和安全性已在國內外多年的臨床實踐中被證實[2]。在促排卵過程中適當添加hMG已經得到多數學者的認同，尤其適用于高齡患者[3]。但是，對于高齡患者而言，何時添加以獲得更佳的結局尚有一定爭議，本研究對≥35歲行短效長方案IVF-ET的患者222個獲卵周期的臨床資料進行回顧性分析，探討添加hMG的合適時機，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1—12月在西北婦女兒童醫院生殖中心因各種原因行IVF-ET的患者資料，共222個治療周期。納入標準: ① 年齡≥35歲; ② 采用短效長方案; ③ 促排卵采用重組人促卵泡生長激素(r-FSH)和hMG。排除標準: ① 子宮內膜異位癥; ② 輸卵管積水; ③ 未獲卵。按照hMG添加時機分為2組：A組119例，平均年齡(37.51±2.14)歲；不孕(8.52±3.17)年；促性腺激素(Gn)起始當日即添加hMG,與r-FSH同時應用; B組103例，平均年齡(37.82±2.21)歲；不孕(8.16±3.15)年; Gn起始當日應用r-FSH,卵泡達12～14 mm時添加hMG。2組年齡、不孕年限等一般資料均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 降調節方案：采用黃體期激動劑長方案行降調節，于黃體中期給予醋酸曲普瑞林：雙側卵巢中竇卵泡數(AFC)>8個的患者，給予達必佳0.1 mg/d; ≤8個給予0.05 mg/d,共14 d左右，降調節達標后啟動Gn,達必佳劑量0.05 mg/d維持至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日前日。降調節達標標準: ① 卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L; ② 黃體生成激素(LH)<5 IU/L; ③ 雌二醇(E2)≤50 pg/mL; ④ 卵泡直徑≤7 mm; ⑤ 子宮內膜厚度≤5 mm。

1.2.2 超促排卵：根據患者年齡，體質量指數、FSH、AFC等制定Gn起始劑量,A組Gn起始當日聯合應用r-FSH和hMG,4～5 d后經陰道超聲調整用藥至HCG日; B組Gn起始應用r-FSH,4～5 d后監測卵泡，卵泡達12～14 mm時添加hMG至HCG日。當≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡的60%～70%時，注射HCG 6 000～10 000 IU,34～36 h后取卵。

1.2.3 IVF-ET: 精液處理方法均為密度梯度離心與上游法相結合,HCG日后39～40 h進行常規IVF或單精子卵胞漿內注射(ICSI)技術授精，受精后16～18 h觀察受精情況，以出現雙原核(2PN)為受精標志，繼續培養至第3天(D3)、第5～6天(D5～6)移植。D3胚胎評級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎為可利用胚胎，其中Ⅰ和Ⅱ級為優質胚胎。當D3有4個以上優質胚胎[2]就繼續培養至D5～6行囊胚移植。若發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或其它較大風險，無可移植胚胎或出現其他異常如宮腔積液等情況則取消移植，冷凍所有胚胎[4]。取卵當日開始每天注射黃體酮60 mg,口服地屈孕酮20 mg。

1.2.4 妊娠判斷：胚胎移植后14 d血HCG>50 mIU/mL為生化妊娠，移植35 d后B超見孕囊為臨床妊娠，孕12周內妊娠丟失為早期流產。

1.3 觀察指標

比較2組Gn刺激時間、Gn用量、移植日內膜厚度、HCG日E2值、2PN數、優胚率、囊胚形成率、平均移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率、早期流產率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組HCG日臨床指標比較

2組促排卵Gn用量及刺激時間、HCG日內膜厚度以及E2值均無顯著差異(P>0.05)，但A組HCG日E2值高于B組。見表1。

2.2 2組卵子及胚胎情況比較

2組平均獲卵數、2PN數、移植胚胎數均無顯著差異(P>0.05); A組優胚率顯著高于B組(P<0.05); 2組囊胚形成率無顯著差異(P>0.05),但A組有上升趨勢。見表2。

2.3 2組新鮮移植妊娠結局比較

2組種植率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05),但A組有升高趨勢; 2組早期流產率無顯著差異(P>0.05),但A組流產率有降低趨勢。見表3。

表1 2組HCG日臨床指標比較

表3 2組新鮮移植妊娠結局比較 %

3 討 論

根據“兩細胞兩激素”學說[5],自然生理狀態下，早卵泡期，少量的黃體生成素(LH)與卵泡膜細胞受體結合，促進膜細胞增生并合成雄激素，為雌激素生成提供底物。卵泡中晚期，當卵泡>10 mm時，顆粒細胞上同時出現LH受體，與FSH共同作用，促進顆粒細胞生長與成熟，促進卵泡發育[6]。因此，傳統超促排卵過程中，應早期使用r-FSH制劑，后期卵泡達12 mm時適當添加hMG。

但Jeppesen等[7]研究發現，卵泡直徑為5 mm時顆粒細胞同樣會有LH受體表達。除顆粒細胞外，LH受體還廣泛分布于其他生殖系統組織內，如子宮內膜細胞、黃體細胞等，且均參與重要的調節作用[8]。因此，對于部分患者，是否應該從早卵泡期就添加LH，值得探討。對于高齡患者,hMG添加的時機一直存在爭議。本研究采用激動劑長方案，超促排卵前采用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑抑制早發的內源性LH峰，致使內源性LH水平降低，對于≥35歲患者，早卵泡期也可能存在一定程度的LH缺乏[9]。同時有研究[10-11]結果證實，LH應用的結局與“LH治療窗”有關，即LH濃度超過或低于閾值均可能對卵子的發育和著床產生不利影響。部分患者由于GnRH激動劑對內源性LH過分抑制[12],單一用FSH或添加LH時機延誤可能出現卵巢低反應，獲卵數、成胚數等均減少。因此，本研究A組Gn起始當日即開始同時添加hMG，而B組在卵泡中晚期添加hMG。

研究結果提示A組和B組Gn時間和用量、HCG日E2值和內膜厚度等均無顯著差異，但A組優胚率顯著高于B組。可能與早期單一FSH促排卵可能致體內LH相對缺乏而負面影響胚胎,A組早期應用hMG使得顆粒超促排卵中有足夠的LH水平協同FSH作用，從而顆粒細胞有足夠的雄激素底物轉化為雌激素。卵子在高雌激素環境下生長，提高了卵子質量,HCG日2組E2值雖無顯著差異，但A組高于B組。有文獻[13]報道，早期應用HP-hMG,HCG日每個卵泡E2值高于r-FSH組，使得卵子質量優于rFSH組，胚胎整倍體率增高，從而改善了輔助生殖技術(ART)的助孕結局。

本研究臨床結局提示,2組種植率、臨床妊娠率雖均無顯著差異，但A組均高于B組，這可能由于子宮內膜也有LH受體，故早期應用hMG可增強子宮基底層顯微母細胞功能，繼而改善子宮內膜的容受性，還能刺激子宮內膜血管化和生長，延長種植窗并提高種植率及妊娠率。

[1] 張雯碧,陳國武,孫曉溪,等. 三種促排卵藥物在體外受精/卵胞質內單精子注射-胚胎移植的臨床療效分析[J]. 生殖與避孕,2015,35(1): 22-29.

[2] Black M,Bhattacharya S. Epidemiology of multiple pregnancy and the effect of assisted conception[J]. Semin Fetal Neonatal Med,2010,15(6): 306-312.

[3] 徐士儒,李媛,劉紅,等. 重組人黃體生成素在體外受精-胚胎移植促排卵治療中的應用[J]. 中華婦產科雜志,2010,45(6): 420-423.

[4] 范夢夏,喬潔. 黃體生成素受體mRNA結合蛋白的研究進展[J]. 上海交通大學學報: 醫學版,2015,35(6): 906-910.

[5] 范靜,姜宏,王雪梅,等. 卵泡中晚期添加HMG對體外受精-胚胎移植結局的影響[J]. 重慶醫學,2014,43(5): 563-565.

[6] 黃品秀,韋繼紅,韋立紅,等. 少量HMG促排卵周期的子宮內膜準備方案在冷凍胚胎移植中的應用研究[J]. 中國優生與遺傳雜志,2016,24(2): 114-115.

[7] Jeppesen J V,Kristensen S G,Nielsen M E,et al. LH-receptor gene expression in human granulosa and cumulus cells from antral and preovulatory follicles[J]. J Clin Endocrinol Metab,2012,97(8): E1524-E1531.

[8] 祁昔琴,張學奎. 子宮內膜癌組織中卵泡刺激素受體、黃體生成素受體的表達及意義[J]. 中國醫藥導報,2011,8(24): 26-27,66.

[9] van Wely M,Kwan I,Burt A L,et al. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles. A Cochrane review[J]. Hum Reprod Update,2012,18(2): 111.

[10] 李巍巍,許曉燕,高瑞峰,等. 長方案促排卵過程中血清LH低于正常值時補充LH對助孕結局的影響[J]. 華中科技大學學報: 醫學版,2015,44(3): 334-338.

[11] Chen H J,Lin Y H,Huang M Z,et al. Dose-finding study of Leuplin depot for prevention of premature luteinizing hormone surge during controlled ovarian stimulation: a pilot study in intrauterine insemination treatment[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2016,55(2): 235-238.

[12] 殷莉,朱桂金. 控制性超排卵中黃體生成素的過度抑制和黃體生成素預處理[J]. 生殖醫學雜志,2013,22(10): 749-752.

[13] Hompes P G A,Broekmans F J,Hoozemans D A,et al. Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin vs. recombinant follicle-stimulating hormone in first-cycle in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection patients[J]. Fertil Steril,2008,89(6): 1685-1693.

Opportunity selection for addition of hMG in short-acting long-term protocol for patients over or equal to 35 years old

WANG Tao1,SHI Juanzi1,AN Ruifang2,LIU Shan1,CUI Jie1

(1.ReproductiveCenter,NorthwestWomenandChildrenHospital,Xi′an,Shaanxi,710003;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi,710061)

Objective To explore the timing of adding human menopausal gonadotropin (hMG) in short-acting long-term protocol of in vitro fertilization and embryo transplantation (IVF-ET) in patients ≥35 years old. Methods The data of 222 ovum-obtaining cycles in patients ≥35 years old treated by short-acting long-term protocol from January to December 2014 were retrospectively analyzed and divided into two groups according to the adding time of hMG. The hMG was added on the day of initial gonadotropin (Gn) was designed as group A (n=119) and added when follicles reached to 12～14 mm after the application of follicle stimulating honnone (FSH) on the day of initial Gn was designed as group B (n=103). Gn-stimulating days,Gn dosage,endometrial thickness on transplantation day,estradiol (E2) value on day of human chorionic gonadotropin (HCG),number of pronucleus (2PN),high-qualified embryo rate,blastulation formation rate,average transplanted embryo number,transplantation rate,clinical pregnancy rate,and early abortion rate were compared between two groups. Results There were no significant differences between two groups in Gn dosage,Gn-stimulating days,endometrial thickness on transplantation day,E2value on day of HCG,and transplanted embryo number (P>0.05). Though the differences in fertilitation rate,blastulation formation rate,transplantation rate,and clinical pregnancy rate were in-significant (P>0.05),they showed an increasing tendency in group A when compared with group B. Group A was slightly lower than group B in early abortion rate,but there was no significant difference (P>0.05). Meanwhile,group A was notably higher in group B in high-qualified embryo rate (P<0.05). Conclusion Patients ≥35 years old who receive short-acting long-term protocol have better clinical outcomes when hMG is added on the day of Gn other than in later period.

in vitro fertilization and embryo transplantation; human menopusl gondotropin;gonadotropin; pregnancy

2016-06-25

中國高校醫學期刊臨床專項資金(11526653)

師娟子,E-mail: shijuanzi@126.com

R 321

A

1672-2353(2016)21-072-04

10.7619/jcmp.201621022