不同治療方法對產后出血患者的影響及療效對比分析

汪文娟內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區人民醫院婦產科，內蒙古巴彥淖爾 015000

不同治療方法對產后出血患者的影響及療效對比分析

汪文娟
內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區人民醫院婦產科，內蒙古巴彥淖爾 015000

目的 探討子宮動脈結扎術（UAL）、子宮動脈栓塞術（UAE）及保守治療對重癥產后出血的治療效果及對產婦的影響。方法 回顧性分析我院2011年12月～2015年12月治療的重癥產后出血62例產婦的臨床資料，評估術后的臨床療效。結果 子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術卵泡刺激素水平高于保守治療組（P＜0.05）；促黃體生成素，子宮動脈結扎術組最高，保守治療組最低（P＜0.05）；保守治療組雌二醇水平均高于手術治療組（P＜0.05）；手術治療組的出血量明顯低于保守治療組，手術治療組的惡露持續時間及分娩距第一次月經的時間短于保守治療組（P＜0.05）。結論 子宮動脈結扎術和動脈栓塞術是治療產后出血特別是重癥產后出血較理想的治療方案。

子宮動脈結扎術；子宮動脈栓塞術；產后大出血

全世界范圍內，由產后出血導致的產婦死亡約占25%，在部分國家可達60%；嚴重的產后出血約占活產嬰兒總數的11%，在部分醫療條件較差的發展中國家占比重更大[1]。產后出血可引起嚴重的并發癥，如：在發生過產后出血的產婦中，嚴重貧血的發病率約為12%[2]。子宮收縮乏力是產后出血最主要的原因，比重可達75%～90%[3]。本研究通過回顧分析我院發生的嚴重產后出血的孕產婦的臨床資料，評價不同救治方法的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年12月開始，對嚴重的產后出血的患者進行出院后監測，均監測至第一次月經。選取2011年12月～2015年12月在我院產科分娩，發生產后大出血患者62例為研究對象。62例患者均參照傳統產后出血的定義進行診斷：產后出血為胎兒娩出后24h內陰道流血量≥500mL；胎兒娩出后24h后（產褥期內）發生的子宮大量出血≥1000mL和（或）伴有休克則為重度產后出血[3-4]。出血量采用國際通用的方式：容積法+稱重法計算。62例患者中，26例首先采用宮縮劑、止血劑等藥物或子宮按摩等保守治療，其中15例無效與其余36例患者接受雙側髂內動脈結扎手術或雙側髂內動脈栓塞術治療，51例手術治療患者，經隨機的原則分配至雙側髂內動脈結扎手術或雙側髂內動脈栓塞術。最終，雙側髂內動脈結扎手術28例，分為A組；雙側髂內動脈栓塞術23例，分為B組；藥物保守治療11例，分為C組。所有患者均知情同意，并簽署同意書。三組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組研究對象的基本特征比較（x ± s）

表1 三組研究對象的基本特征比較（x ± s）

基本特征 A組（n=28） B組（n=23） C組（n=11） F/χ2 P年齡（歲） 30.22±5.31 31.03±5.40 31.85±4.19 1.526 0.322孕周（周） 35.22±3.13 36.11±3.88 36.49±4.13 1.898 0.229胎兒體重（g） 2948±1023 3011±1429 3028±1325 1.102 0.439孕次（次） 1.43±0.85 1.35±0.62 1.39±0.66 0.922 0.568貧血[n（%）] 4（14.29） 5（21.74） 2（18.18） 0.160 0.923

1.2 手術方法

1.2.1 雙側髂內動脈結扎手術（uterine artery ligation，UAL）[4-6]（A組） 選擇腹膜后結扎，以前面圓韌帶與骨盆漏斗韌帶間為入路。骶骨岬為參照，在輸尿管下方及髂內、髂外動脈分支處，縱形剪開后腹5cm，食指分離髂總、髂內動脈周圍的疏松組織，向內側推開輸尿管，暴露髂總動脈分叉，提起髂內動脈鞘，游離髂內動脈與髂外、髂內靜脈周圍的疏松組織；游離、挑起髂內動脈，先暫時阻斷血流，囑助手確認患者該側足背動脈有無搏動，若無誤，則自髂總動脈分支下1.5cm相隔0.5cm結扎兩次。

1.2.2 雙側髂內動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）[4-5]（B組） 經充分補液后，行心電監護，穿刺右側股動脈，經穿刺針將導絲、導管引入，調整導管頭對兩側髂內動脈行血管造影，發現出血血管后，采用栓塞劑（明膠海綿顆粒）栓塞靶血管。若病情嚴重，則考慮低壓緩慢釋放栓塞劑，造影復查栓塞效果，無出血后拔管、包扎。

1.2.3 藥物保守治療（C組） 采用宮縮劑、止血劑等藥物或子宮按摩等保守治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 出血量、月經情況監測 采用國際通用的容積法+稱重法計算分娩24h內的出血量；以手術結束或止血作為時間起點，詳細記錄兩組產婦惡露持續時間，產后第1次月經恢復時間、月經量、月經周期、行經天數、是否母乳喂養等指標。

1.3.2 性激素水平 在研究對象第一次月經期間，抽取靜脈血3mL，采用化學發光檢查法測定卵泡刺激素、黃體生成激素、雌二醇等指標。

1.4 統計學分析

兩組計量資料比較采用方差分析進行統計，若有統計學差異，則采用LSD兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗進行比較，所有統計推斷均采用SPSS 20.0進行操作，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組基本資料比較

三組產婦在年齡、孕周、胎兒體重、孕次及貧血等方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示三組研究對象在基線特征方面具有可比性。

2.2 性激素水平比較

三組研究對象第一次月經期間卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇等性激素水平，經方差分析均具有統計學差異（F=6.598，P=0.002；F=13.562，P=0.000；F=16.259， P=0.000）。經LSD兩兩比較結果見圖1，A組、B組卵泡刺激素水平高于C組；促黃體生成素，A組最高，C組最低；C組雌二醇水平均高于A組及B組。

表2 三組研究對象的術中及術后主要指標比較

表2 三組研究對象的術中及術后主要指標比較

注： B組 vs A組，aP＞0.05； C組 vs B組，bP＜0.05； C組 vs A組，cP＜0.05

基本特征 A組（n=28） B組（n=23） C組（n=11） F/t P出血量（mL） 1454.36±159.75 1310.47±213.18a 1916.72±251.33bc 8.987 0.000手術時間（min） 65.32±14.12 72.32±15.22 - 3.265 0.020惡露持續時間（d） 33.09±2.79 32.16±2.13a 36.25±3.22bc 7.562 0.000分娩距第一次月經時間（d） 73.28±19.45 75.26±18.20a 99.28±17.50bc 12.321 0.000第一次月經量/分娩前平均月經量 1.41±0.22 1.36±0.16 1.38±0.13 0.232 0.546

2.3 術中及術后主要指標水平比較

三組術中及術后主要指標比較見表2。

3 討論

國外有研究報道：產后出血率約為5%～10%，其中有約4%左右的為重癥產后出血[6]。對于產后出血開展早期預防及在發生產后大出血時，及時進行科學、合理的搶救，可在很大程度上降低產后出血的病死率[7-8]。

近年來，產后出血特別是重癥產后出血的救治方法得到了長足發展若保守治療無效，則可進行宮腔紗條填塞術、官腔放置水囊術、子宮動脈結扎術、子宮環行捆扎術、動脈栓塞術等手術方式進行救治[9-11]。本研究分析結果顯示：不同的治療方式的三組研究對象在第一次月經期間卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇等性激素水平可產生一定的影響，有研究表明：介入手術治療產后出血后，顯微鏡可觀察到患者子宮內膜出現水腫，部分患者表現為局部壞死，但子宮內膜處的中肌層及漿膜層未見明顯病理變化，這是手術組患者能正常月經來潮的生理學基礎[12-14]。而孕產婦的雌激素水平主要受卵巢功能的影響[15]，上述分析結果提示：手術治療產后出血，對卵巢功能具有一定的影響。

分析結果還顯示：手術治療組的出血量明顯低于保守治療，手術治療組的惡露持續時間及分娩距第一次月經的時間短于保守治療組，可以提示：手術治療對于減輕患者的出血量效果更佳。月經的正常來潮是下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能正常與協調的綜合反應。手術組的月經來潮時間比保守治療組早半個月左右，提示：手術治療組孕產婦的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能更快，手術治療對卵巢功能的影響是可逆的。

綜上所述，子宮動脈結扎術和動脈栓塞術均是治療產后出血的有效方法，雖然對患者卵巢功能有一定的影響，但該影響輕微、可逆，是治療產后出血特別是重癥產后出血較理想的治療方案。

[1] Karen J，Gibbins，Catherine M，et al.Postpartum hemorrhage in the developed world： whither misoprostol[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，208（3）：181-183.

[2] Lai-Ling Chan，Tsz-Kin Lo，Wai-Lam Lau，et al.Use of second-line therapies for management of massive primary postpartum hemorrhage[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2013，122（3）：238-243.

[3] Kathleen MA，Gary AD III.Postpartum hemorrhage: The role of the Maternal-Fetal Medicine specialist in enhancing quality and patient safety[J].Seminars in Perinatology，2013，37（4）：246-256.

[4] ?zge Tun?alp，Jo?o Paulo Souza，Metin Gülmezoglu. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2013，123（3）：254-256.

[5] Michael SK，Cynthia B，Haim A，et al.Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2013，209（5）：449.e1-449.e7.

[6] Tori S，Carinne M，David MB，et al.Community-based distribution of misoprostol for treatment or prevention of postpartum hemorrhage： Cost-effectiveness， mortality，and morbidity reduction analysis[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2010，108（3）： 289-294.

[7] 袁智勇，馮金艷，程其紅，等.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的療效觀察[J].西部醫學，2011，23（9）：1679-1680.

[8] 尚作美.米索前列醇聯合催產素對剖宮產產后出血的預防作用[J].安徽醫藥， 2013， 17（2）：307-309.

[9] Anke Diemert，Gerhard Ortmeyer，Bettina Hollwitz，et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，206（1）：65.e1-65.e4.

[10] 趙金娟，劉荃，宋曉蘭.卡前列素氨丁三醇預防剖宮產產后出血的療效觀察[J].安徽醫藥，2012，16（8）：1144-1146.[11] 陳冰，任東平，侯朝暉.子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的臨床觀察[J].檢驗醫學與臨床，2013，10（10）：1212-1213.

[12] 高國明，賈雙琴，緱麗霞.子宮動脈栓塞治療產后出血療效分析[J].中國初級衛生保健，2013，27（12）：65-66.

[13] 馮友銀.難治性產后出血介入栓塞治療臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2013，28（18）：1726-1728.

[14] 沈芳華，王利明.介入導管動脈栓塞術用于難治性產后出血的療效分析[J].浙江臨床醫學，2015，18（3）：427-428.

[15] 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（6）：343-345.

Treatment of severe postpartum hemorrhage and the affects for the puerperants in nearly 10 years

WANG Wenjuan
People's Hospital of Linhe District of Bayannur in Inner Mongolia Autonomous Region, Bayannur 015000, China

Objective To investigate the effects of uterine artery ligation, uterine artery embolization treatment and conservative treatment for severe postpartum hemorrhage and the affects for the puerperants. Methods The clinical data of 62 patients with severe postpartum hemorrhage in our hospital from December 2011 to December 2015were retrospectively analyzed, the clinical efficacy were evaluated. Results Follicle-stimulating hormone levels of patients in uterine artery ligation, uterine artery embolization were higher than those of the conservative treatment group (P＜0.05). Luteinizing hormone of the uterine artery ligation group was the highest and the conservative treatment group’s was the lowest(P＜0.05). Estradiol levels of the conservative treatment group were higher than those of the surgery group(P＜0.05). The amount of bleeding in surgical treatment group was significantly lower than that of the conservative treatment group and the duration of lochia was shorter(P＜0.05). Conclusion Uterine artery ligation and embolization both are effective methods of severe postpartum hemorrhage.

Uterine artery ligation； Uterine artery embolization； Postpartum hemorrhage

R714.65

B

2095-0616（2016）16-101-04

2016-05-20）