重型顱腦損傷并發應激性潰瘍多因素回歸分析

楊金理歐小晶馮志鐵黃開讓申 隆.廣東省陽江市人民醫院綜合神經外科，廣東陽江 59500；.廣東省陽江市人民醫院內三科，廣東陽江 59500

重型顱腦損傷并發應激性潰瘍多因素回歸分析

楊金理1歐小晶2馮志鐵1黃開讓1申 隆1
1.廣東省陽江市人民醫院綜合神經外科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫院內三科，廣東陽江 529500

目的 分析重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍的因素，為應激性潰瘍的防治提供參考。 方法 收集我院2010年1月～2016年2月資料齊全的231例重型顱腦損傷患者資料，其中并發應激性潰瘍59例， 進行單因素和多因素Logistic回歸分析。 結果 單因素分析顯示，GCS評分低、行開顱手術、未給予腸內營養支持、空腹血糖≥8mmol/L、損傷類型中腦干損傷和彌漫性腦損傷和腦挫裂傷是并發應激性潰瘍的危險因素（P＜0.05）。進一步行多因素Logistic回歸分析，GCS評分3～5分、早期未給予腸內營養支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發應激性潰瘍的危險因素（P＜0.05）。 結論 重型顱腦損傷患者應激性潰瘍發生率高，發病機制復雜，在救治時針對主要危險因素有針對性的防治。

重型顱腦損傷；應激性潰瘍；危險因素

近年來，各種事故頻發，重型顱腦損傷（SHI）已成為較常見的急性創傷。在目前的醫療技術水平下，SHI患者的死亡率仍高達30%[1]。其中應激性潰瘍（SU）是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥之一，可導致應激性潰瘍出血及腸源性感染等系列并發癥，對SHI患者有著潛在的致命威脅，當SHI患者并發SU，病死率可達50%[2]。因此，了解SHI患者并發SU的危險因素，采取針對性的預防措施對指導臨床救治具有積極的作用。筆者收集我院近年來SHI患者資料，進行單因素和多因素Logistic回歸分析，指在加強SU的防治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月～2016年2月資料齊全的231例重型顱腦損傷患者，男163例，女68例，年齡18～74歲，平均（44.5±12.3）歲；致傷原因分別為交通事故傷148例，高處墜落傷57例，鈍器打擊傷26例。其中并發應激性潰瘍59例，發生率為25.54%。

1.2 納入及排除標準

納入標準：入選患者均經CT檢查，符合重型顱腦損傷診斷標準，患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，患者均于傷后6h內入院，無其他部位嚴重損傷；排除標準：臨床資料不全患者，合并嚴重心、肝、腎等內臟疾病患者，傷前有消化道炎癥和消化道潰瘍史患者。

1.3 研究方法

收集患者資料，包括年齡、性別、致傷原因、損傷類型、實驗室檢查相關指標、病史、入院時GCS評分、治療情況包括是否給予腸內營養支持、是否行開顱手術等。根據是否并發應激性潰瘍分組。應

激性潰瘍的診斷根據患者臨床表現，如出現嘔血、黑便等，經胃管抽吸物檢驗或隱血試驗陽性。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍單因素分析

表1 重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍單因素分析

影響因素 n 并發應激性潰瘍組（n=59） 未并發應激性潰瘍組（n=172） χ2/t P性別 0.9280.219男163 43（26.38） 120（73.62）女68 16（23.52） 52（76.47）年齡0.186 0.924≥60歲 69 18（26.09） 51（73.91）＜60歲 162 41（25.31） 121（74.69）GCS評分5.136 0.012 3～5 56 20（35.71） 36（64.29）6～8 175 39（22.29） 136（77.71）治療情況2.669 0.040行開顱手術 142 40（28.17） 102（71.83）未行開顱手術 89 19（21.35） 70（78.65）早期腸內營養支持3.019 0.048是136 30（22.06） 106（77.94）否95 29（30.53） 66（69.47）空腹血糖12.116 0.000≥8mmol/L 91 41（45.05） 50（54.95）＜8mmol/L 140 18（12.86） 122（87.14）損傷類型腦干損傷和彌漫性腦損傷 57 21（36.84） 36（63.16） 9.021 0.002腦挫裂傷 64 21（32.81） 43（67.19） 9.916 0.001硬膜下血腫 51 8（15.69） 43（84.31） 19.228 0.000硬膜外血腫 24 3（12.5） 21（87.5） 21.217 0.000腦實質內血腫 18 3（16.67） 15（83.33） 18.624 0.000顱內多發血腫 17 3（17.65） 14（82.35） 18.103 0.000

2 結果

2.1 單因素分析

單因素分析顯示，GCS評分低、行開顱手術、未給予腸內營養支持、空腹血糖≥8mmol/L、損傷類型中腦干損傷和彌漫性腦損傷和腦挫裂傷是并發應激性潰瘍的危險因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

GCS評分3～5分、早期未給予腸內營養支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發應激性潰瘍的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

應激性潰瘍是指機體在各類危重疾病、嚴重創傷等應激狀態下發生的急性消化道潰瘍、糜爛等病變[3-4]。并發SU最基本的條件是胃腸道黏膜缺血，使胃黏膜屏障遭到破壞。重型顱腦損傷患者多處于嚴重的應激狀態，植物神經功能紊亂，胃碳酸氫鹽屏障失衡，胃黏膜血供障礙致其防御功能失調，容易并發SU。SU可導致難以控制的消化道出血、穿孔及腸源性感染等系列并發癥，并使病情進一步惡化，增加病死率[5-7]。因此SU的防治是重型顱腦損傷治療的重要內容。了解重型顱腦損傷患者并發SU的危險因素對指導防治具有重要意義。

有研究顯示，創傷的嚴重程度與應激性潰瘍發生的獨立危險因素[8-9]。馮家龍等[10]分析了37例重型顱腦損傷患者并發SU的危險因素，結果顯示，SU的發生與患者的性別、年齡無明顯關系，但與出血部位、損傷程度、是否合并低血壓、低氧血癥、鼻飼時間及是否使用胃黏膜保護劑有關。王洪生等[11]報道的重型顱腦損傷患者并發SU的危險因素是損傷嚴重程度、損傷類型、血糖水平、腦疝與否、是否手術治療及鼻飼與否。還有報道危險因素有年齡、抗利尿激素分泌紊亂綜合征、中樞神經系統感染等[12]。各家報道有較大差異，也存在頗多爭議。

本研究單因素和多因素分析均證明GCS評分低是并發SU的危險因素。與馮家龍等、王洪生等研究一致。顱腦損傷越嚴重，對機體的生理功能影響越大，機體相應的應激反應更加強烈，因此顱腦損傷越嚴重，越容易并發應激性潰瘍。本研究結果

還顯示，不同顱腦損傷類型間SU發生率之間差異有顯著性。腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷患者SU發生率明顯高于硬膜下血腫、硬膜外血腫等。分析原因，腦干損傷、彌漫性腦損傷及腦挫裂傷患者皮質下植物神經功能中樞及中繼站受到損傷的機率更大，更容易發生植物神經功能紊亂，SU發生率更高。手術本就是一種應激源，本研究單因素分析顯示，開顱手術患者SU發生率高于未開顱手術患者。血糖水平升高本身就是機體應激反應的表現之一，血糖過度升高說明機體對應激反應敏感，提示應激反應更為強烈。本研究結果顯示，血糖≥8mmol/L患者SU發生率高于血糖未明顯升高患者，差異有顯著性。

表2 重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍多因素Logistic回歸分析

單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示早期未給予腸內營養支持是重型顱腦損傷患者SU發生的危險因素。研究發現，重型顱腦損傷患者胃液 pH 值明顯低于正常水平，出現胃酸高分泌狀態[13-15]。因此急性胃黏膜病變是一種酸依賴性病變。可能由于腦干、下丘腦部位損害，抑制交感神經或刺激副交感神經系統使自主神經調節失去平衡。同時胃黏膜應激缺血也可加速酸分泌，加速胃糜爛進展為應激性潰瘍。因此重型顱腦損傷患者應給予早期腸內營養支持，食物的刺激有利于消化道粘膜功能的保護及恢復。

綜上所述，多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評分3～5分、早期未給予腸內營養支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發應激性潰瘍的危險因素。了解SU發生的危險因素，有利于SU的預防。在患者入院后進行系統評估，高危患者進行針對性干預，如早期積極治療原發疾病，消除或減輕應激因素，能手術的患者盡早行手術清除血腫，迅速解除腦組織受壓，降低顱內壓。同時盡早給予腸內營養支持，并加強支持治療，防治感染、休克和并發癥。一旦患者并發SU，應積極治療，充分胃腸減壓，排空胃內積血，及時止血。可采用胃管內注射去甲腎上腺素，應用止血藥物或胃鏡下電凝止血等。

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Multivariate regression analysis of severe craniocerebral injury patients complicated with stress ulcer

YANG Jinli1OU Xiaojing2FENG Zhitie1HUANG Kairang1SHEN Long1
1. Department of Neurosurgery, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China; 2. Department of Internal Medicine, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China

Objective To analyze the factors of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury, and to guide the prevention and treatment of peptic ulcer. Methods 231 cases of severe traumatic brain injury in our hospital from January 2010 to February 2016 were selected, and 59 cases with stress ulcer were analyzed by single factor and multi factor Logistic regression analysis. Results Single factor analysis showed low GCS score, craniotomy, not of enteral nutritional support, fasting blood glucose ≥ 8mmol/L, injury type and diffuse brain injury brain injury and brain injury complicated with stress ulcer risk factors (P＜ 0.05). Further multivariate Logistic regression analysis was carried on, GCS score of 3-5 points, early enteral nutritional support, the type of traumatic brain injury (brain stem injury, diffuse brain injury and brain injury) were risk factors for stress ulcer (P＜0.05). Conclusion Incidence of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury has high and complex pathogenesis, treatment for control of major risk factors targeted.

Severe traumatic brain injury; Stress ulcer; Risk factors

R651.1

B

2095-0616（2016）16-141-03

2016-06-21）