慢乙肝孕婦口服拉米夫定阻擋母嬰傳播的應用策略

劉冉

【摘要】目的：評估慢乙肝孕婦口服拉米夫定阻擋HBV母嬰傳播的療效。方法：將HBV感染的60例孕婦隨機分為兩組各30例，觀察組自孕28周起口服拉米夫定100mg，每天一次，分娩后停服。對照組只做常規產前檢查及監測，不口服拉米夫定。兩組新生兒出生后6小時內及產后第2周注射HBIG200IU，并按0-1-6月方案全程接種乙肝疫苗，每次10μg。分別采用酶聯免疫吸附法（ELISA）、核酸擴增（PCR）熒光定量檢測新生兒、12個月嬰兒血清HBV標志物、HBV DNA含量。結果：觀察組新生兒出生24h內HBsAg陽性率和HBV DAN陽性率均低于對照組，血清抗-HBs陽性率明顯高于對照組，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義；嬰兒1歲時，觀察組嬰兒HBsAg陽性率和HBV DAN陽性率明顯下降，對照組有所上升，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義；觀察組嬰兒血清抗-HBs陽性率明顯高于對照組，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義。結論 拉米夫定對于阻斷HBV的垂直傳播有較好的效果，安全性較高，推薦適宜人群臨床應用。

【關鍵詞】乙型肝炎病毒；拉米夫定；垂直傳播

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）05-0090-01

我國是乙型肝炎高發區，母嬰傳播已成為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的主要途徑之一[1]。研究表明，HBsAg和HBsAb雙陽性的孕婦，其血液、羊水和陰道分泌物中都含有較高的病毒載量，可通過宮內傳播、產時傳播和產后傳播三種主要的方式造成嬰兒的感染。盡管嬰兒出生時接受主動與被動聯合免疫，仍可導致免疫失敗，且免疫失敗和母親血中過高的HBV-DNA水平正相關。目前，國內乙型肝炎表面抗原攜帶者中，約有1/3（約為3000萬）患者來源于乙肝病毒的母嬰傳播[2]。為此，采取有效措施降低母血中HBV-DNA水平，減少母嬰傳播和免疫失敗的發生成為臨床研究熱點。拉米夫定是核苷類抗病毒藥，能迅速抑制HBV復制，療效持久，安全性較高，為探討其阻擋HBV母嬰傳播的療效，我們在2013年1月-2014年12月對60例HBsAg陽性孕婦進行分組研究，現報告如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料 本組60例孕婦均于孕28周前經過初檢乙肝表面抗原（HBsAg）陽性、血清HBV-DNA陽性患者，隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組年齡23-41歲，平均29.5歲；對照組年齡23-40歲，平均28.5歲。以上患者，肝、腎功能正常，無妊娠并發癥及其他嚴重內外科合并癥，孕期未使用其他研究藥物或抗病毒、細胞毒性、免疫調節劑等藥物。

1.2方法 觀察組自孕28周起口服拉米夫定100mg，每天一次，分娩后停服；對照組只做常規產前檢查及監測，不口服拉米夫定。所有新生兒在出生后6小時內、產后第2周先后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）兩次，每次200IU，并按0-1-6月方案全程接種乙肝疫苗，每次10μg。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測新生兒、12個月嬰兒血清HBV標志物，采用核酸擴增（PCR）熒光定量檢測HBV-DNA含量，二者比較，觀察用藥過程中藥物不良反應。

1.3統計學方法 所有數據資料用SPSS18軟件處理，采用X2檢驗。P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1新生兒出生24h內，觀察組HBsAg陽性率為10.0%，低于對照組23.3%，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義；觀察組HBV DAN陽性率為13.3%，低于對照組33.3%，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義；觀察組新生兒血清抗-HBs陽性率為83.3%，明顯高于對照組53.3%，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義。

2.2嬰兒1歲時，觀察組嬰兒HBsAg陽性率和HBV DAN陽性率降至6.7%和10.0%，對照組上升至30%和43.3%，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義；觀察組嬰兒血清抗-HBs陽性率增至90%，明顯高于對照組63.3%，兩組比較，P<0.05，差異有統計學意義。

2.3觀察組服用拉米夫定未見明顯不良反應發生。

3討論

研究表明[3]，HBsAg陽性或者HBsAg和HBsAb雙陽性的孕婦所生的嬰兒，在單用乙肝疫苗的情況下，仍有10.7%～19.9%的嬰兒感染了乙肝病毒，同時給予孕婦和嬰兒乙肝免疫球蛋白接種，可以減低嬰兒的乙肝表面抗原陽性率，并且增高其保護性抗體的產生率。有學者認為，孕婦血清內的乙肝病毒DNA含量與免疫后仍出現宮內傳播呈明顯的正相關[4]。當孕婦體內的HBV-DNA含量到達一定的濃度時，即使在孕28周以后多次進行乙肝球蛋白注射，仍然一定的發生宮內傳播的可能。對于這一部分病例，臨床上加用安全性和有效性均較為突出的抗乙肝病毒藥物，提高對乙肝病毒復制的抑制效果，從而進一步提高HBV母嬰傳播的阻斷效果。本組研究證實了拉米夫定對于阻斷HBV的垂直傳播有較好的效果，安全性較高。 在FDA分類中，拉米夫定屬于妊娠、哺乳期用藥中的C類藥物，國外已將拉米夫定廣泛應用于HBV陽性的孕婦，并被證明是安全有效的，應用拉米夫定后HBV DNA水平會很快下降[5]。研究表明，在使用拉米夫定治療期間發生妊娠但不能或不愿停止拉米夫定治療的患者繼續妊娠后，不僅可治療母體，阻斷HBV母嬰傳播，而且未發現胎兒畸形。鑒于核苷類似物在妊娠情況下的應用較為復雜。一般認為，在抗病毒治療過程中意外妊娠，首先還是建議患者終止妊娠，若安全性為B級藥物可繼續使用，但目前明確的B級藥物只有替比夫定。因此，學者仍謹慎提醒，拉米夫定的臨床適應證必須嚴格根據說明書的內容進行篩選，保證臨床用藥的安全性。

參考文獻：

[1]Hamdani-Belghiti S，Bouazzaou NL.Mother-child transmission of hepatitis B virus.State of the problem and prevention[J]. Arch Pe-diatr，2000，7（8）：879.

[2]成軍.肝臟病和感染病診療指南[M].人民衛生出版社，2011：1-11.

[3]楊永欽，王泳，姚祖述.乙肝免疫球蛋白與乙肝疫苗聯合免疫阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播研究[J].醫學動物防制，2004，20（2）：109-110.

[4]李恒云，孫燕.乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷母嬰傳播的探討[J].職業與健康，2005，21（1）：120.

[5]邱申熊，巫善明，蔣佩茹.孕婦血清中HBV DNA含量與胎兒宮內感染的關系[J].上海防醫學，2005，17（9）：428-429.