高血壓性腦出血合并慢性活動(dòng)性肝炎患者的臨床特征和預(yù)后

楊曉麗 秦延昆

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高血壓性腦出血合并慢性活動(dòng)性肝炎患者的臨床特征和預(yù)后

楊曉麗 秦延昆

高血壓性腦出血是長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，外在因素引起血壓劇烈上升導(dǎo)致已發(fā)生病變的腦血管破裂出血而表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥之一。慢性病毒性乙型肝炎(CHB)是臨床常見的一種常見病和多發(fā)病，在我國廣泛流行，近10年來一直位居各種肝病住院患者的首位，已經(jīng)成為我國突出的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[1]。大多CHB患者出現(xiàn)程度不同的肝功能損害，機(jī)體凝血功能障礙，對腦出血的病變程度、范圍、神經(jīng)功能缺損和預(yù)后等帶來相應(yīng)的負(fù)面影響。臨床上合并慢性活動(dòng)性肝炎失代償期的腦出血患者并不少見，腦出血是重型肝炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致重型肝炎死亡的主要病因之一[2]。近年來我們對高血壓性腦出血合并慢性活動(dòng)性乙型肝炎患者的疾病特征和預(yù)后情況進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2015年6月共收治的高血壓性腦出血合并慢性活動(dòng)性乙型肝炎患者78例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，分為代償期組和失代償期組，每組分別42例和36例。代償期組患者男性26例，女性16例；年齡46～75歲，平均(67.2±6.4)歲；高血壓病史5～13年，平均(7.8±2.4)年；乙型肝炎病史7～28年，平均(12.6±3.7)年。代償期組患者男性22例，女性14例；年齡45～76歲，平均(66.5±6.2)歲；高血壓病史6～12年，平均7.4±2.6年；乙型肝炎病史8～31年，平均13.4±3.9年。

二、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病就診時(shí)間<12 h；慢性乙型肝炎均經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)頒布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次腦出血發(fā)病，發(fā)病時(shí)間>12 h，腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血，道格拉斯昏迷評分(GCS)<5.0分；原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟良惡性腫瘤，終末期肝病，嚴(yán)重心肺腎等重要臟器功能衰竭等。

三、研究方法

患者入院后，盡快行頭顱CT或MIR檢查，明確腦出血的部位、血腫體積、周圍腦組織受壓程度和范圍、腦室出血、是否存在腦疝等情況；行GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分表(MIHSS)和日常生活能力評定指數(shù)(Barthel)等測評；合并其他疾病的數(shù)值。所有患者均予保持呼吸道通暢、吸氧、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、改善腦神經(jīng)組織微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)組織、保肝藥、防治感染、高壓氧、對癥和治療治療。急性期治療結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥比率、住院時(shí)間，治療總有效率和近期死亡率等數(shù)據(jù)。隨訪6個(gè)月，對患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分表(GOS)、MIHSS和Barthel等指標(biāo)的測評，觀察患者肝功能惡化率、再入院率和死亡率。

四、觀察指標(biāo)

①GCS：主要包括最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、發(fā)聲反應(yīng)和睜眼反應(yīng)三個(gè)方面，檢查患者的昏迷程度；得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。②GOS：從恢復(fù)正常生活、輕度殘疾、重度殘疾、植物存在最小反應(yīng)、死亡等內(nèi)容進(jìn)行測評，分值依次為5～1分。③神經(jīng)功能缺損評分表(MIHSS)：主要內(nèi)容有意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、四肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、軀體感覺、語言等。④日常生活能力評定指數(shù)(barthel指數(shù))主要內(nèi)容為進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大小便控制、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等，分值越高表示生活自理能力越強(qiáng)。⑤按照腦血管病評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定[4]：神經(jīng)功能缺損程度評分減少≥90%為基本治愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，減少<17%為無效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，組間用χ2檢驗(yàn)比較。代入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)中處理。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療前的比較

失代償期組治療前的顱內(nèi)血腫體積和合并癥明顯高于代償期組，而GCS、MIHSS和Barthel等神經(jīng)功能評分均明顯差于代償期組，兩組指標(biāo)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、兩組患者治療情況的比較

失代償期組住院時(shí)間、并發(fā)癥率和近期死亡率等數(shù)據(jù)明顯高于代償期組，而治療總有效率明顯降低，兩組指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

三、兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后的比較

6個(gè)月隨訪時(shí)，失代償期組的GOS、MIHSS和Barthel評分等指標(biāo)明顯低于代償組，而肝功能惡化率、再入院率和死亡率明顯高于代償組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前的比較

表2 兩組患者治療情況的比較

表3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后的比較

討 論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病之一，因長期高血壓導(dǎo)致腦動(dòng)脈特別是大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈，易發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，動(dòng)脈內(nèi)壁發(fā)生粥樣硬化，血管壁彈性減弱，形成微小動(dòng)脈瘤[5]。當(dāng)患者體力或腦力過度勞動(dòng)和情緒激動(dòng)等因素時(shí)，引起血壓驟然劇升，使已病變的腦血管破裂出血，引起急性腦組織損傷的一組疾病。隨著我國人口的老齡化發(fā)展、人們生活飲食習(xí)慣的改變、工作生活壓力的加大等因素，高血壓病的患病率逐年上升，且有年輕化發(fā)展趨勢。高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患病年齡多在50歲以上，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率和致殘率很高，大多幸存者遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽和認(rèn)知障礙等后遺癥，嚴(yán)重威脅著人們的生命和健康。

慢性乙型肝炎(CHB)是一種由乙型肝炎病毒引起，以肝臟炎癥和壞死性病變?yōu)橹鞯囊环N的全身性傳染病，是最常見的傳染性疾病之一，傳染性強(qiáng)，傳播途徑也很復(fù)雜，在我國流行廣泛，發(fā)病率高[6]。CHB患者的病程較長，肝功能持續(xù)異常，病情反復(fù)發(fā)作，且漸進(jìn)性加重，勞動(dòng)力和生活能力進(jìn)行性下降，肝功能逐漸衰竭，甚至惡變。患者常出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，合并感染、腹水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥，較多患者兼有腎炎、糖尿病、干燥綜合征等肝外損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

當(dāng)CHB患者肝功能處于失代償期后，肝細(xì)胞廣泛碎屑狀變性壞死，肝小葉及匯管區(qū)膠原及纖維組織增生，肝臟逐漸纖維化，最終演變成肝硬化。患者血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)反復(fù)升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置；血清ALP和γ-GT也有不同程度的升高，肝內(nèi)膽汁瘀積導(dǎo)致膽紅素明顯升高，患者的紅細(xì)胞和血小板相應(yīng)減少。CHB患者肝臟儲(chǔ)備能量較差，易致凝血因子和凝血酶原合成障礙，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子生成減少和消耗過多，凝血功能障礙，且與肝功能損害程度呈正比[7]。患者出現(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)出齒齦、鼻腔出血和皮膚黏膜紫癜等。肝功能失代償期時(shí)，肝臟對胰島素滅活減少易致血糖升高，長期存在的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，使中小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，微小動(dòng)脈微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，彈性減弱、脆性增加，易發(fā)生血栓形成和破裂出血。

本研究中，肝功能失代償組患者發(fā)生高血壓性腦出血后，血腫體積顯著較肝功能代償組患者大。主要原因是肝功能顯著下降時(shí)，各種凝血因子數(shù)量顯著減少、活性下降，凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)力降低，血小板數(shù)量顯著減少、功能顯著下降，抗凝系統(tǒng)功能異常，患者的凝血功能發(fā)生障礙[8]。加上長期高血壓和高血糖狀態(tài)導(dǎo)致中小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，血管彈性降低，血管破裂出血后不易自凝，病灶的出血量相對增加。大多患者出血部位位于殼核、丘腦、小腦和腦干等處，壓迫具有重要生命功能區(qū)的腦神經(jīng)組織，患者的腦神經(jīng)功能缺損顯著增加，臨床上出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和合并癥。因患者的凝血功能較差，發(fā)生腦出血后血腫繼發(fā)性擴(kuò)大，易形成腦水腫、腦疝等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。臨床治療效果較差，神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)較慢，近期和遠(yuǎn)期死亡率較高，預(yù)后不佳。發(fā)生腦出血后，因?yàn)橛盟幒筒∏閻夯仍颍瑫?huì)加快患者的肝功能的惡化，較多患者常需要多次入院治療。

綜上所述，高血壓性腦出血合并肝功能障礙患者的腦出血量因?yàn)楦喂δ苷系K程度而不同，神經(jīng)病學(xué)癥狀也相應(yīng)加重，治療后功能恢復(fù)較差，病死率較肝功能正常的患者顯著升高，這與柳憲華等[10]研究的結(jié)果基本一致。對于高血壓病合并慢性活動(dòng)性肝炎，特別是肝功能失代償期的患者，應(yīng)合理使用降壓藥控制好血壓，延緩中小動(dòng)脈的粥樣硬化進(jìn)程，同時(shí)使用抗病毒藥物和保肝藥，努力改善肝功能和減輕凝血功能障礙，降低發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)和腦神經(jīng)功能缺損程度，最大限度地改善疾病預(yù)后，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。

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[ 4 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦血管基本分類及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995). 中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-383.

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[ 9 ] 張津華，付志新，靳宏建，等.肝硬化合并腦出血的臨床研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12：61-62.

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(本文編輯：茹素娟)

226600 江蘇 海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2016-03-05)