中西醫結合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的療效和對妊娠結局的影響

胡小玲 李美琴

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中西醫結合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的療效和對妊娠結局的影響

胡小玲 李美琴

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特發性疾病，主要臨床表現為皮膚瘙癢和膽汁酸升高的黃疸，CG、ALP、ALT、TBil和DBil等均可明顯升高[1]。ICP的出現對妊娠期預后的影響，主要表現在胎兒宮內窘迫、早產、死胎、產后出血及產科并發癥等。該病的臨床治療比較棘手，尚無特效的治療方法常以腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、苯巴比妥以及糖皮質激素等藥物來減輕孕婦的臨床癥狀，降低膽汁淤積的生化指標，延緩病情的進一步發展，改善圍生兒的預后等，但較多患者的治療效果并不理想[2]。近年來，我們對ICP患者采取中西醫結合治療的方法，收到了較好的效果，現分析總結并報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院婦產科2011年1月—2015年12月間收治符合診斷標準的妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)患者62例，作為研究對象。其中年齡21～35 y，平均27.3±3.5 y；孕周33～38周，平均35.4±1.6周；初產婦51例，經產婦11例；平均孕次2.1±0.7，平均產次1.6±0.4；總膽紅素(TBil)26～72 μmol/L，平均37.4±7.7 μmol/L；血膽汁酸(TBA)25～66 μmol/L，平均35.5±7.2 μmol/L；谷丙轉氨酶(ALT)58～311 U/L，平均151.6±23.8 U/L；堿性磷酸酶(ALP)73～294 U/L，平均178.3±31.4 U/L。經醫院倫理委員會批準和患者知情同意選擇，將患者分成觀察組和對照組兩組，每組各為38例和24例；將兩組孕產婦的一般資料進行比較，組間無顯著差異(P>0.05)具有可比性。

二、入選標準

納入標準[3]：妊娠第16～36周，以皮膚瘙癢、黃疸和血清生化指標異常為主要表現，單孕、活胎，按規律參加孕檢，胎齡與孕周相符，分娩孕周≥36周。排除標準：過期妊娠，巨大兒，臀位，胎盤異常，骨盆異常，產道異常等；孕婦有糖尿病和肝炎病史，孕期合并糖尿病、高血壓等嚴重的妊娠合并癥，藥物過敏或者用藥禁忌癥。

三、治療方法

孕婦適當臥床休息，多取左側臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、高維生素類及能量合劑等，及保護孕婦的肝臟，有能提高胎兒對缺氧的耐受性。①對照組：將丁二磺酸腺苷蛋氨酸思美泰粉劑1 000 mg加入10%的葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，1天1次；口服地塞米松3 mg，每天3次；3天為1個療程，共2～3個療程。②觀察組：在對照組的基礎上，輔以茵陳退黃湯加減的方法進行辯證施治。組方為茵陳30 g，青蒿20 g，生梔子12 g，白術10 g，柴胡6 g，玄參10 g，制大黃8 g；1天1劑，水煎分2次口服；7天為1個療程，共2～3個療程。

四、觀察指標

治療期間密切監測孕婦的胎心、胎動，TBil、TBA、ALT、ALP等肝功能指標；如果出現羊水減少胎兒宮內窘迫，TBA、ALP等肝功能指標顯著升高等異常情況，可考慮及時終止妊娠。療效判定：痊愈：2個療程后，皮膚瘙癢、黃染等臨床癥狀消失，TBA、ALP等指標逐漸趨于正常；好轉：臨床癥狀較前減輕，肝功能指標較前下降；無效：2個療程后，臨床癥狀和肝功能指標無變化甚至加重，胎兒出現宮內窘迫等情況。

五、統計學方法

計數資料以率表示，組間用χ2檢驗比較；計量資料以均數±標準差表示，組間用t比較。代入SPSS 20.0軟件統計中處理。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、治療效果的比較

兩組均有數例孕婦出現上腹部不適、惡心、食欲減退等輕度不良反應，無藥物過敏、應激性潰瘍、肝腎功能損害等嚴重不良反應。2個療效后，兩組在治療總有效率和TB、TBA、ALT、ALP等肝功能指標相比較，顯著差異(P<0.05)，具有統計學意義；不良反應比較，無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果的比較

二、兩組妊娠結局的比較

全組無母嬰死亡病例，均發生數例產后出血，經處理恢復；無子宮切除、新生兒重度窒息、產褥感染、肝功能衰竭等病例。將兩組在提前終止妊娠率、剖宮產率、產后出血率和新生兒評分等方面比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局的比較

討 論

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是產科臨床較為嚴重的并發癥之一，發病機制尚不清楚，可能與女性激素、某些藥物、遺傳和環境等因素相關。ICP以皮膚瘙癢、黃疸和血清生化指標異常為主要表現，孕產婦血液中的膽汁酸濃度對胎兒的生長發育以及分娩時的新生兒有著很大的影響，很容易導致圍生兒宮內窘迫、窒息、早產和死亡，影響著產科的正常進程，對孕婦和圍產兒帶來嚴重的危害[4]。在妊娠的中晚期，產婦的宮縮會使胎兒進入急性炎癥的缺氧狀態，甚至于窒息死亡；而圍產兒死亡則是因為ICP造成胎盤絨毛間隙狹窄，導致胎兒血流量灌注和氧氣交換功能急劇下降[5]。因此，對ICP與及時有效的治療干預，對于促進患者肝功能恢復、降低產科風險、提高產科質量、改善妊娠結局，具體非常重要的積極意義。

丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性化合物，為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與體內重要的生化反應，在肝內通過使質膜磷脂甲基化而改善肝臟細胞膜的流動性和鈉泵的轉運，緩解肝內膽汁淤積；而且通過轉硫基反應可以促進解毒過程中硫化產物的合成，增強肝臟的解毒功能[6]。妊娠期肝內膽汁淤積時肝細胞分泌膽汁減少，膽紅素、膽鹽和各種酶在血液中聚積，補充腺苷蛋氨酸可以通過依賴腺苷蛋氨酸合成膜磷脂(降低膽固醇與磷脂的比例)恢復細胞膜的流動性，通過轉硫基途徑合成參與內源解毒過程的含硫化合物，能清除因腺苷蛋氨酸合成酶活性降低而造成的代謝阻滯，恢復膽汁排泌的生理機制。

祖國傳統醫學認為，ICP是由于濕熱內蘊、營衛不調、氣血阻塞引起；機體脾腎不足，濕重熱盛，胎毒邪熱與水濕交蒸, 膽失疏瀉，膽汁外溢所致[7]。主要機制為肝脈郁滯，癥見素體不足，孕后月經閉止，胞宮內實，沖脈氣盛，而至肝氣郁結，肝郁而至肝失疏泄, 水濕不行, 郁而化熱，而見黃疸，肝與膽相表里，肝失疏泄，膽汁溢于肌膚而見瘙癢。組方中茵陳為君藥，具有苦泄下降清熱利濕；臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去；佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下；青蒿益氣止血，抗菌清熱；茯苓利水滲濕、清熱降火；柴胡舒肝順氣，保肝祛瘀；丹參活血祛瘀涼血止痛。諸藥同用，具有清熱利濕，疏肝理氣之功效；能加強心肌收縮力，擴張外周血管，緩解微小血管痙攣，降低周圍毛細血管和胎盤的血管阻力，改善胎盤微循環和灌注力，改善胎兒的內環境，對母嬰均有利[8]

本研究中，中西醫結合治療的觀察組，治療總有效率比采用思美泰治療的觀察組明顯提高，TB、TBA、ALT、ALP等肝功能等指標顯著改善；但兩組的不良反應相比卻相差無幾。在妊娠結局方面，觀察組的提前終止妊娠率、剖宮產率和產后出血率均遠低于對照組，新生兒評分高于對照組，顯示出較大的優勢。綜上所述，使用恩美鈦粉劑聯合茵陳退黃湯加減的中西醫結合方法治療ICP，能改善孕婦的血液循環和胎盤的灌注功能，使胎兒有個良好的子宮環境；再結合科學的孕產期保健，可以促進母體肝功能的恢復，有效的改善母體妊娠結局，減少ICP圍產兒死亡數量，提高產科質量，降低產科風險，減少醫療糾紛事故的發生，增進醫患和諧，具有較高的臨床價值。

[1] 吳銀霞，傅青春.妊娠期和藥物性肝內膽汁淤積的遺傳因素.肝臟，2012，17：583-586.

[2] 樂杰.婦產科學，第7版.北京：人民衛生出版社，2011,101-103.

[3] 趙毅.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南.中華婦產科雜志, 2011, 46: 391-395.

[4] 連敏，馬雄. 膽汁淤積性肝病的診斷與治療. 中華肝臟病雜志, 2015, 23: 564-568.

[5] 何麗，羅丹，劉毅，等.500例妊娠期肝內膽汁淤積癥圍生結局分析.實用婦產科雜志,2012,28:282-284.

[6] 張俊麗.熊去氧膽酸與思美泰治療妊娠期肝內膽汁淤積癥156例.中國藥業,2013,3:87-88.

[7] 孫曉芳，計霞萍.中西醫結合治療治療妊娠期肝內膽汁淤積癥85例.中國婦幼保健,2009,24:5262-5263.

[8] 胡巧珍，楊偉文.中西醫結合治療治療妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床療效觀察.遼寧中醫藥大學學報,2013,15:225-227.

(本文編輯：賴榮陶)

226500 江蘇 如皋市人民醫院婦產科

2016-08-01)