傳統(tǒng)髂腹股溝入路與改良 Stoppa 入路治療骨盆及髖臼骨折的比較

劉釗勇 陳 斌 王 虎汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東汕頭 515041

傳統(tǒng)髂腹股溝入路與改良 Stoppa 入路治療骨盆及髖臼骨折的比較

劉釗勇 陳 斌 王 虎
汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東汕頭 515041

目的 探討傳統(tǒng)髂腹股溝入路和改良 Stopp入路治療骨盆及髖臼骨折的臨床療效及價(jià)值。 方法 2010年1月～2015年6月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的骨盆及髖臼骨折患者進(jìn)行回顧性研究，其中采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路26例，采用改良Stoppa入路17例，對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折復(fù)位效果及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比較，采用Stoppa入路縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥及骨折復(fù)位效果方面，兩種入路手術(shù)組間無(wú)明顯差異。結(jié)論 在骨盆及髖臼骨折中，Stoppa入路是值得選擇的一種手術(shù)入路，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

骨盆骨折；髖臼骨折；髂腹股溝入路；Stoppa入路

骨盆骨折及髖臼骨折是高能量損傷時(shí)常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其中髖臼骨折的復(fù)位是骨科手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的操作之一[1]。目前治療骨盆和髖臼骨折的手術(shù)入路主要為傳統(tǒng)髂腹股溝入路和改良Stoppa入路[2]。為進(jìn)一步研究骨盆骨折的治療效果，將所在醫(yī)院收治的43例骨盆骨折的患者進(jìn)性回顧性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧研究汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于

2010年1月～2015年6月期間收治的43例骨盆

和髖臼骨折患者，其中男30例，女13例，致傷原因主要為車(chē)禍和高處墜落傷。有26例采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路，另外17例患者采用Stoppa入路。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方式

傳統(tǒng)髂腹股溝手術(shù)入路：取仰臥位，采用全身麻醉，切口從髂嵴沿腹股溝韌帶向下延續(xù)。分離股血管神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、腹股溝韌帶和精索或子宮圓韌帶以顯露3個(gè)操作窗口。外側(cè)窗暴露髂窩至骶髂關(guān)節(jié)，中間窗口暴露坐骨棘、四邊體、髖臼前壁等結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)窗口則暴露恥骨上支、Retzius恥骨后間隙和閉孔上緣。復(fù)位后用重建鋼板和螺釘固定骨折。

改良Stoppa手術(shù)入路：取仰臥位，采用全身麻醉，位于恥骨聯(lián)合上方2～3cm至髂前上棘連線(xiàn)中內(nèi)2/3 處橫切口，縱向切開(kāi)腹白線(xiàn)，留意髂外血管神經(jīng)組織及膀胱等臟器，自腹膜外將盆腔臟器向后上拉，暴露真骨盆緣，根據(jù)需要顯露恥骨、骶髂關(guān)節(jié)、四邊體、髖臼前柱等，對(duì)閉孔血管和腹壁下動(dòng)脈的交通支行結(jié)扎止血。對(duì)于髖臼骨折，用髖臼骨折專(zhuān)用器械從內(nèi)向外推，使髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折塊復(fù)位，將骨鉤插入坐骨大孔并牽拉，以便復(fù)位后固定。用重建鋼板和螺釘固定骨折。

表1　兩種入路患者一般資料比較

1.3術(shù)后處理

所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后預(yù)防性治療48h。術(shù)后引流管放置2d，術(shù)后第1天即于床上進(jìn)行功能鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)

本研究對(duì)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。使用Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估術(shù)后復(fù)位效果，移位＜1mm為優(yōu)（解剖復(fù)位），移位1～2mm為良（滿(mǎn)意復(fù)位）；移位＞3mm為一般（復(fù)位欠佳）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次實(shí)驗(yàn)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

兩種手術(shù)入路治療骨盆及髖臼骨折的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量如表2所示，與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比較，采用Stoppa入路縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均無(wú)發(fā)生傷口感染及下肢深靜脈血栓形成，股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹髂腹股溝入路組發(fā)生2例，Stoppa入路組1例，兩種入路手術(shù)并發(fā)癥組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩種入路患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較（）

表2　兩種入路患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較（）

手術(shù)入路　n　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）引流量（mL）髂腹股溝入路　26　185.6±7.3　658.0±21.0　190.1±40.3 Stoppa入路　17　143.5±6.8　462.5±27.0　132.3±32.3 t 18.879　26.672　4.800 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2復(fù)位效果評(píng)估

在術(shù)后復(fù)位效果方面，在髂腹股溝組有12例（46.2%）獲得解剖復(fù)位，在Stoppa入路組有10例（58.8%）獲得解剖復(fù)位，兩組手術(shù)復(fù)位獲得解剖復(fù)位方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩種入路復(fù)位效果比較[n（%）]

3　討論

自從1960s提出髂腹股溝入路后，其成功應(yīng)用于骨盆骨折特別是前髖臼骨折，而對(duì)于髖臼四邊體骨折或需要進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探視時(shí)，該入路無(wú)法提供的視野暴露從而導(dǎo)致復(fù)位質(zhì)量降低[4]。另外，采用髂腹股溝入路發(fā)生諸如疝氣、血栓形成、神經(jīng)血管損傷和血腫的幾率大約為10%[5]。新的手術(shù)入路顯示可減少并發(fā)癥且在髖臼四邊體骨折中能達(dá)到滿(mǎn)意的視野暴露，因此從1990s開(kāi)始Stoppa入路成為骨盆手術(shù)的重要手術(shù)入路[6]。近些年來(lái)骨盆髖臼骨折的外科治療有了很大的進(jìn)展，而最佳的治療方案是大家的關(guān)注點(diǎn)。

本研究表明，在骨盆及髖臼骨折治療中，相比髂腹股溝入路，Stoppa入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，而兩者在術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)位效果上無(wú)明顯差異。Stoppa入路較傳統(tǒng)髂腹股溝入路暴露更充分，充分暴露視野有利于術(shù)中止血及骨折復(fù)位操作，減少術(shù)中周?chē)M織損傷，從而縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)后出血。兩組入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，復(fù)位效果也無(wú)明顯差異，這與本研究樣本量較小有一定關(guān)系，有賴(lài)于進(jìn)一步研究。

錢(qián)榮勛等[7]研究顯示Stoppa入路手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥和髂腹股溝入路無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果相似。多個(gè)研究對(duì)髂腹股溝入路和Stoppa入路治療骨盆及髖臼骨折進(jìn)行對(duì)比，總體上認(rèn)為Stoppa入路縮短手術(shù)時(shí)間，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，而術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面是否具有優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。E.Elmadag等[8]回顧分析了36名患者，兩種手術(shù)入路均取得滿(mǎn)意的治療效果，盡管相比髂腹股溝入路，Stoppa入路創(chuàng)傷較小，但是其術(shù)中出血量并沒(méi)有明顯減少，其在術(shù)后功能和并發(fā)癥發(fā)生率方面也無(wú)優(yōu)勢(shì)。苑廣科等[3]研究表明Stoppa入路較髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且在髖臼骨折復(fù)位固定方面均獲得滿(mǎn)意結(jié)果，有更好的解剖復(fù)位率。徐剛等[9]研究表明手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥stoppa組較少，但骨折復(fù)位質(zhì)量及末次隨訪(fǎng)時(shí)髖關(guān)節(jié)功能比較無(wú)明顯差異。結(jié)合多個(gè)研究結(jié)果及本研究，相比髂腹股溝入路，Stoppa入路總體上具有優(yōu)勢(shì)[10-12]。

有研究表明，在兩種手術(shù)入路中，髂腹股溝入路存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)效應(yīng)，手術(shù)醫(yī)生隨著經(jīng)驗(yàn)增加手術(shù)時(shí)間縮短。而Stoppa入路不存在，且解剖復(fù)位率顯示與入路相關(guān)而與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)。相比髂腹股溝入路，Stoppa入路可以更好的暴露，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，是一種安全的手術(shù)替代方式。它可以在對(duì)側(cè)對(duì)后柱和髖臼四邊體進(jìn)行復(fù)位，可于骨盆緣應(yīng)用支撐鋼板[14-15]。但是，Stoppa仍存在一定局限性，雖在顯露髖臼四邊體、高位恥骨上肢及雙側(cè)損傷上占有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于肥胖患者及有盆腔手術(shù)史而存在盆腔粘連的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇。目前，骨盆及髖臼骨折的最佳的治療方案仍是大家討論的熱點(diǎn)。

[1] Shazar N，Eshed I，Ackshota N，et al.Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intrapelvic （modified Rives-Stoppa） surgical approaches[J].Journal of orthopaedic trauma，2014，28（6）：313-319.

[2] Cole JD， Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results [J]. Clinical orthopaedics and related research，1994，（305）：112-23.

[3] 苑廣科，韋良心，張玉德.改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的比較性研究 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（1）：123-5.

[4] Keel MJ，Ecker TM，Cullmann JL，et al.The Pararectus approach for anterior intrapelvic management of acetabular fractures： an anatomical study and clinical evaluation [J]. The Journal of bone and joint surgery British volume，2012，94（3）：405-411.

[5] Ruchholtz S，Buecking B，Delschen A，et al.The twoincision， minimally invasive approach in the treatment of acetabular fractures[J].Journal of orthopaedic trauma，2013，27（5）：248-55.

[6] Keel MJ，Bastian JD，Buchler L，et al.Anterior approaches to the acetabulum[J].Der Unfallchirurg，2013，116（3）：213-220.

[7] 錢(qián)榮勛，王洪震，高宜軍，等.改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的比較 [J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（9）：784-788，816.

[8] Elmadag M，Guzel Y，Acar MA，et al.The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures： a case control study assessing blood loss complications and function outcomes [J]. Orthopaedics & traumatology，surgery & research，2014，100（6）：675-680.

[9] 徐剛，唐獻(xiàn)忠，王嘉，等.改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折的療效比較 [J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（6）：521-523.

[10] 楊自龍.改良Stoppa 入路方式在骨盆骨折、髖臼骨折治療中的應(yīng)用效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（3）：374.

[11] 張羽.髂腹股溝入路和改良Stoppa入路治療髖臼骨折的效果對(duì)比 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（20）：75-6.

[12] 王瑞雄，陳夏平，劉志強(qiáng)，等.改良Stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：108-110.

[13] 王大城，巫洪波，郭漢明，等.經(jīng)改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（23）：103-104.

[14] 胡軍，段洪，聶邦旭，等.兩種改良后Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（22）：504-505.

[15] 倪明，沈燕國(guó)，胡曉亮，等.經(jīng)改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會(huì) [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：101-103.

Comparison of traditional indirect inguinal approach and improved Stoppa approach in treatment of pelvic and acetabular fractures

LIU Zhaoyong CHEN Bin WANG Hu
Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Objective To explore the clinical therapeutic effect and value of traditional indirect inguinal approach and improved Stoppa approach in treatment of pelvic and acetabular fractures. Methods Patients with pelvic and acetabular fractures cured in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed. Among them, 26 cases were treated with traditional indirect inguinal approach, and 17 cases were treated with improved Stoppa approach. Operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, fracture reduction effect and postoperative complications of the two groups were compared. Results Compared with the traditional indirect inguinal approach method, operation time, intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of improved Stoppa approach method were less (P＜ 0.05).There were no significant differences between the two groups in the postoperative complications and the effect of fracture reduction. Conclusion Stoppa approach is a worthy choice of surgical approach in pelvic and acetabular fractures. It can significantly shorten the operation time, and reduce the amount of bleeding and postoperative drainage.

Pelvic fractures;Acetabular fractures;Indirect inguinal approach;Stoppa approach

R687.3

B

2095-0616（2016）17-192-03

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（A2016516）。

（2016-07-12）