新疆某大型綜合性三級甲等醫院臨床路徑管理的效果評價

李得保，楊圓圓，王 瑩，賀曉燁

新疆某大型綜合性三級甲等醫院臨床路徑管理的效果評價

李得保，楊圓圓，王 瑩，賀曉燁

目的 分析臨床路徑的實施對促進醫院科室運行效率提升的效果。方法 選取新疆某三甲醫院收治率較高的原發性高血壓病、老年性白內障、腰椎間盤突出癥和子宮平滑肌瘤4個病種，將采用臨床路徑進行規范的1323份病例作為試驗組，根據相關疾病診療規范、診療指南及醫師診療經驗等進行常規診療，采用常規路徑進行醫、護、技等標準協作的765份病例作為對照組。采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。結果 除子宮平滑肌瘤在性別構成上不具有可比性外，試驗組和對照組其余病例資料在性別構成及年齡分布上，差異無統計學意義；試驗組和對照組4個病種在治療效果上比較，差異無統計學意義；試驗組的住院天數比對照組的住院天數短，差異有統計學意義（P＜0.05）。除子宮平滑肌瘤的平均住院費用以外，試驗組為27 625.47元，對照組為33 257.81元，差異無統計學意義；試驗組和對照組其他3個病種的總費用均顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 臨床路徑的實施在核心治療方案不變的情況下可以減少平均住院天數，減輕患者的住院經濟負擔。

臨床路徑；醫療管理；平均住院天數；醫療費用

臨床路徑作為一種質量效益型醫療管理模式，其核心理念是通過規范醫務人員診療行為不斷改進醫療質量，控制住院成本，提高質量管理效益[1-6]。當前，醫療費用的不合理增長已經成為社會關注的焦點問題，通過臨床路徑這種質量效益型醫療管理模式來規范醫護人員的診療行為，并對不合理的醫療行為進行規范，進而提高醫療質量，降低醫療成本，提升醫院隱形文化，實現患者同質化服務已成為目前開展臨床路徑管理工作的主要出發點和落腳點。臨床路徑管理是公立醫院改革的核心內容，要將推廣臨床路徑作為管理工作向專業化、精細化全程質量管理發展的主要抓手[7]。筆者通過對醫院實行的4種收治率較高的臨床路徑管理病種的住院天數、住院費用及其影響因素進行分析，進一步探討臨床路徑在醫院管理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索筆者所在新疆某三甲醫院2015-04至2016-04實施臨床路徑的4個病種的1323份病例作為試驗組，其中原發性高血壓病856例，老年性白內障230例，腰椎間盤突出癥120例，子宮平滑肌瘤117例；采用常規路徑的765份相同病種病例作為對照組，包括原發性高血壓病380例，老年性白內障139例，腰椎間盤突出癥56例，子宮平滑肌瘤190例。

1.2 分類及排除標準 分類標準：按國際疾病分類第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（International Classification of Diseases, ICD-10）標準診斷為原發性高血壓病（ICD-10：I10.X09）、老年性白內障（ICD-10：H25.901）、腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.201）、子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）。排除標準：排除住院期間有嚴重并發癥（高血壓腎病、高血壓眼病、腰椎管狹窄等）或有伴隨嚴重疾病（2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、慢性阻塞性肺病）者。

1.3 診斷標準 試驗組病例是按照國家衛生計生委頒布的臨床路徑模板，同時結合相關疾病診療指南等制定的具有時間順序性及階段性的標準診療模式進行診療，對照組病例根據相關疾病診療規范、診療指南及醫師診療經驗等進行常規診療。

1.4 評價指標 包括患者性別、年齡、住院天數、治療結局、費用項目明細及診療總費用。

2 結 果

2.1 基本情況 在剔除邏輯錯誤信息后，收集到4個病種病例（表1）。將4個病種的對照組和試驗組患者在性別構成差異及年齡分布上分別進行χ2檢驗及兩獨立樣本t 檢驗。結果顯示，兩組除子宮平滑肌瘤在性別構成上不具有可比性，其余病例資料在性別構成及年齡分布上，差異無統計學意義，具有可比性。

2.2 臨床路徑對患者治療效果的影響 對試驗組與對照組間原發性高血壓病、老年性白內障、腰椎間盤突出癥、子宮平滑肌瘤4個病種的治療效果進行秩和檢驗，結果顯示，差異均無統計學意義（表2）。

2.3 臨床路徑對患者住院天數的影響 4種疾病患者的住院天數經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，對試驗組與對照組間4個病種患者住院天數采用獨立樣本t檢驗，結果顯示，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 臨床路徑對患者總住院醫療費用的影響 4種疾病患者的總住院醫療費用經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，對試驗組與對照組間4個病種患者總住院費用采用獨立樣本t檢驗，結果顯示，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表1 2015-2016年新疆某三甲醫院實施臨床路徑的兩組4個病種年齡和性別情況

表2 2015-2016年新疆某三甲醫院實施臨床路徑的兩組4個病種治療效果情況

表3 2015-2016年新疆某三甲醫院實施臨床路徑的兩組4個病種住院天數比較情況

表4 2015-2016年新疆某三甲醫院實施臨床路徑的兩組4個病種住院總費用比較情況

3 討 論

本研究發現，4個病種是否納入到臨床路徑進行管理對于患者治療效果的影響不大。無論是試驗組還是對照組，均是按照疾病診療規范及指南進行診治，不同的是試驗組患者嚴格按照臨床路徑標準中的時間順序進行診療，對于診療行為的階段性要求苛刻，同時對于醫、護、技等的配合要求較高，相對于指南和規范，臨床路徑內容更簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作。而對照組在診療規范及指南的指導下進行診療活動，其階段性要求相對寬松，醫師診療行為相對自主。雖然臨床路徑管理對患者的最終治療效果影響不大，但由于臨床路徑管理工具是對臨床醫師診療習慣的嚴格規范，因此有文獻[8]顯示，加強臨床路徑的管理可以有效提高患者安全，減少或避免診療過程中不必要的差錯出現，進而提高醫療服務質量。

由于臨床路徑管理需按照嚴格的時間順序進行醫、護、技合作，在一定程度上提高了疾病的診療效率。本研究發現，試驗組4個病種的平均住院天數明顯低于對照組，表明通過臨床路徑管理，可以減少患者的平均住院天數，一定程度上也提高了醫院的床位使用效率，降低了醫療成本。

總費用方面，除了子宮平滑肌瘤，其他3個病種均顯著下降，這可能是因為該病患者選擇微創手術、進口的材料和藥品，必然伴隨著住院費用的上漲。由于臨床路徑管理工具，是嚴格按照診療指南、規范及循證醫學等制定具有時間順序性和團隊協作性的質量效率管理工具，在嚴格按照臨床路徑標準執行時，在一定程度上避免了不必要藥物、檢查、耗材等的使用，這對降低平均住院總費用有一定幫助，但隨著醫療技術的不斷進步和新診療方式、方法的提出，短時期內有可能出現診療費用的上漲，如本研究中的子宮平滑肌瘤臨床路徑。但筆者認為，這只是暫時的上漲，隨著低耗材等的研發，在一定程度上會降低患者的住院經濟負擔。另外，醫療人員也必須認識到，臨床路徑只能作為對患者診療過程控制的依據，而不是限制臨床判斷以控制成本的工具[9]。

臨床路徑是在循證醫學的基礎上，參考多項資料，使得整個診療過程有據可依，提高了診療行為的規范性和疾病的診治效率，值得在臨床進一步推廣。臨床路徑可以在保證醫療質量的前提下規范疾病診療，降低平均住院天數和減少患者的住院總費用[10,11]。作為一種較為成熟的臨床診療規范化管理模式，筆者認為可以嘗試將臨床路徑管理融入現代的研究型醫院及臨床醫師評價體系的探討中去，這會在很大程度上增加醫院和醫護人員實施臨床路徑管理的動力[12-14]。作為一種先進的質量效益型管理模式，能夠促進醫院各部門、各專業人員的溝通協作，提高醫務人員工作效率，實現醫院資源的最優化利用，使管理部門真正參與到醫療服務環節的管理成為可能，從而提高醫院的核心競爭力，提升醫院隱形文化，實現對患者的同質化服務目的[15-18]。

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（2016-08-29收稿 2016-10-26修回）

（責任編輯 羅發菊）

Evaluation on effect of clinical pathway management in a grade-A class-three comprehensive hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region

LI Debao, YANG Yuanyuan, WANG Ying, and HE Xiaoye. Department of Medical Administration, The First Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054, China

Objective To analyze the effect of implementation of clinical pathways for hospital departments to promote the enhancement of operational efficiency. Methods The four diseases, primary hypertension, cataract, lumbar disc disease and uterine fibroids in a grade-A class-three hospital of Xinjiang with higher inpatient rates were selected; 1323 cases applied with clinical pathways were chosen as the experimental group, 765 cases applied conventional pathways were chosen as the control group. SPSS 22.0 was used for the statistical analysis. Results Except uterine leiomyoma was not comparable in gender, there were no significant differences in gender composition and age distribution among other cases between the experimental group and the control group; 4 diseases were compared in the treatment effect, there was no significant difference between the experimental group and the control group. The length of hospital stay in the experimental group was shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Except uterine leiomyoma, the average hospitalization cost of the experimental group was 27 625.47 yuan, and that of the control group was 33 257.81 yuan, there was no significant difference; the total cost of the other 3 diseases were all significantly decreased, and the differences were statistically significant between the experimental group and the control group (P＜0.05). Conclusions Implementation of clinical pathways can reduce the average length of stay, reduce the burden of hospitalized patients when core therapeutic method is unchanged.

clinical pathway; medical management; average length of stay; medical expenses

R197.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.008

李得保，碩士，住院醫師，E-mail：leedebao@163.com

830054 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院醫務部

楊圓圓，E-mail：408007735@qq.com