傳統針法怪蟒翻身結合定向本體感覺神經肌肉促進療法治療脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛一例并文獻復習

葉曉愚，周忠亮，張全明

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·病例研究·

傳統針法怪蟒翻身結合定向本體感覺神經肌肉促進療法治療脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛一例并文獻復習

葉曉愚，周忠亮，張全明

近十年，梨狀肌退變性疼痛為國內脊柱內固定術后康復的一大難題，目前尚無明確有效的診療規范。本文首次引進香港成熟的生物力學手段，以改進影像參數后的傳統針法怪蟒翻身用于神經調節，結合補償角度下的定向本體感覺神經肌肉促進療法(PNF)用于患肢矯正，個體化治療1例脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛。此為國內文獻首例成功報告，為國家緊缺技術“康復回社區”提供探索思路。

梨狀肌綜合征；脊柱融合術；傳統針法怪蟒翻身結合定向本體感覺神經肌肉促進療法

葉曉愚，周忠亮，張全明.傳統針法怪蟒翻身結合定向本體感覺神經肌肉促進療法治療脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛一例并文獻復習[J].中國全科醫學，2016，19(36)：4528-4532.[www.chinagp.net]

YE X Y,ZHOU Z L,ZHANG Q M.TCM acupuncture precise-method of python wriggling combined with oriented PNF for the management of pain caused by unilateral piriform muscle degeneration after three-dimensional correction of scoliosis with spinal fusion,bone grafting and internal fixation:report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4528-4532.

近十年梨狀肌退變性疼痛為國內脊柱內固定術后康復的一大難題[1]，目前尚無明確有效的診療規范。筆者扎根基層鎮衛生中心9年，挖掘古法行針，結合香港成熟的生物力學手段，探索發現精準針刺可確實緩解術后神經痙攣[2]，定向伸展可確實補償矯治帶釘患肢[3]。本文首次以改進影像參數后的傳統針法怪蟒翻身結合補償角度下的定向本體感覺神經肌肉促進療法(PNF)，以生理參數為其安全保障，以功能恢復為其中心療效及反映腰椎骨盆傾斜程度改善的影像學證據為其客觀指標，在基層社區的有限條件下，在香港浸會大學張全明及周忠亮2位主任的悉心指導下，精準治療脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛，為國內文獻首例成功報告，為國家緊缺技術“康復回社區”提供探索思路。

1 病例簡介

患者，女，70歲，因“反復腰痛，間歇性跛行5年”于2014-10-15入住上海長征醫院。輔助檢查結果如下，X線全脊柱正位片(2014-10-16)：脊柱曲度呈“S”形，左右活動度可，頸椎、胸椎、骶骨椎體未見明顯骨質增生；骨盆在位(見圖1)。腰椎MRI平掃(2014-10-16)：腰椎退變性側彎，腰椎間盤廣泛退變，L3-5椎體后方椎管狹窄，L4/5、L5/S1椎間盤突出，退變明顯(影像未見)。診斷：腰椎退變性側彎，腰椎間盤廣泛退變。治療：2014-10-22在全麻下行脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術，2014-10-31出院。出院時情況：患者體溫正常，切口愈合良好，可吸收線縫合；術前癥狀緩解；全休及腰圍保護3個月；術后復查X線片(2014-10-28)：(脊柱)內固定以及植骨位置良好，但向右側彎約15°，骨盆在位(見圖2)。

患者出院后未能進行專業康復訓練而引發患側梨狀肌退變性疼痛，以主訴“脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后反復腰痛，間歇性跛行3個月，加重2周”于2015-06-16在上海普陀區真如鎮社區衛生服務中心推拿科門診進行系統治療。既往史：否認心臟、肝腎疾患史，無結核、肝炎、傷寒等傳染性疾病史，無重大創傷史、輸血史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。現病史：患側臀部的局限性壓痛向股后、小腿后外及足底放射，沿坐骨神經有壓痛，但患側髖關節活動功能尚在；行走著力、大小便或重咳等增加腹壓時，患側腿痛加重；骶髂關節扭曲時，患側骶髂關節疼痛，疼痛常放射至臀部和股外側，伴有患側梨狀肌痙攣，軀干向患側傾斜。典型癥狀：患側梨狀肌酸、麻、脹、痛，延坐骨神經走行放射至股后側及小腿外側，伴小腿及足部麻木，嚴重時臀部呈“刀割樣”或“灼燒樣”劇痛，不能入睡，當走路較多或活動增加時，上述癥狀可加重，甚至出現間歇性跛行。入院時體征：步入病房，步態不穩，腰椎生理曲度變直，腰椎活動明顯受限，L1-5、S1-4棘突/棘突間隙/棘突旁輕壓痛、叩擊痛，無放射痛；雙上肢、雙下肢、軀干、會陰區觸覺、痛溫覺無明顯減退，位置覺、震動覺未見異常；四肢肌張力正常，肌肉無明顯萎縮，無精細動作障礙，雙上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力5級，曲腕、伸腕肌力5級，雙手肌力5級，雙下肢股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力4級，雙足拇趾背伸、跖曲肌力4級；雙側腹壁反射存在，肛門反射存在，雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射正常、對稱，雙側膝腱、跟腱反射存在。骨科檢查：俯臥位放松臀部時，可在患側臀中部觸及痙攣呈條索狀的梨狀肌，局部壓痛明顯；患側下肢沿坐骨神經有壓痛，髖內收、內旋受限并加重疼痛；患側下肢直腿抬高加強試驗陽性：≤50°臀部及下肢隱約痛，>50°時疼痛反而有所減輕；Freiberg試驗：患者平臥位，伸髖時用力被動內旋髖關節，使梨狀肌變緊，壓迫坐骨神經，出現疼痛，癥狀加重；Thiele試驗：患者平臥位，內收、屈曲、內旋髖關節，可以拉緊梨狀肌，出現疼痛，癥狀加重；Pace試驗：患者坐位，雙膝合攏后再分開，用力對抗醫生雙手向內的推擠(對抗阻力為髖的外展和外旋)，出現疼痛，癥狀加重。輔助檢查：脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后肌電圖檢查(2015-08-22)示患側纖顫電位變化，神經傳導速度減慢，提示患側梨狀肌功能失調，退行性改變。診斷：脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛。治療：傳統針法怪蟒翻身結合定向PNF。10次為1個療程，系統治療3個療程后患側梨狀肌壓痛及坐骨神經放射痛均得到有效緩解，目測軀干基本正常，患肢可以輕度負重，行走跛行消失，患側下肢直腿抬高加強試驗仍為陽性，但有明顯減輕，Freiberg試驗、Thiele試驗、Pace試驗均轉為陰性，門診治療3個月后復查X線片(2015-10-22，上海市普陀區真如鎮社區衛生服務中心)：(脊柱)內固定以及植骨位置良好，脊柱向右側彎約10°(提示側彎矯形5°)，骨盆在位(見圖3)。但尚未肌電圖復查。

2 診斷思路和系統治療

本病病因為術后脊柱多處內置鋼釘，均為螺旋擰入，期間難以避免對臨椎神經造成影響，引發患側梨狀肌疼痛的機制為神經卡壓性無菌性炎癥，診斷明確。診斷依據：(1)典型癥狀。(2)體征。(3)輔助檢查：肌電圖檢查(2015-08-22)提示患側梨狀肌功能失調，退行性改變可以明確診斷。鑒別診斷：(1)坐骨神經炎：起病較急，疼痛沿坐骨神經的通路由臀部經股后側及小腿外側放散至遠端，疼痛為持續性鈍痛，并可發作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。(2)腰椎間盤突出癥：有下肢疼痛，直腿抬高加強試驗陽性，直腿抬高高度越高其疼痛越劇烈，但Freiberg試驗、Thiele試驗、Pace試驗均為陰性，行肌電圖檢查及腰椎MRI平掃予以排除。(3)髖部骨折、股骨粗隆部骨折：均有明顯創傷史，多發生在老年人。跌倒后髖部疼痛，不能站立和行走，患肢多有屈髖、屈膝、反外旋畸形，足跟縱向叩擊陽性，X線片大多可顯示骨折線。(4)脊柱骨關節炎、脊柱骨腫瘤、臀部膿腫、坐骨神經鞘膜瘤等：坐位時較行走時疼痛明顯，臥位時疼痛緩解或消失，癥狀可反復發作，小腿外側、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，行X線片予以排除[4]。

注：脊柱曲度呈“S”形，左右活動度可，頸椎、胸椎、骶骨椎體未見明顯骨質增生，骨盆在位

圖1 術前X線全脊柱正位片

Figure 1 Preoperative X-ray of the whole spine

注：(脊柱)內固定以及植骨位置良好，但向右側彎約15°，骨盆在位

圖2 術后復查X線片

Figure 2 Postoperative review of X-ray films

注：(脊柱)內固定以及植骨位置良好，脊柱向右側彎約10°(提示側彎矯形恢復5°)，骨盆在位

圖3 脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后復查X線片

Figure 3 X-ray after correction

傳統針法怪蟒翻身：(1)取穴：患側梨狀肌下段即股骨大轉子后部的條索物，此條索物即壓痛最明顯點，按壓此條索物時壓痛向股后、小腿后外及足底放射(此處為由梨狀肌下緣穿出坐骨神經轉彎點即坐骨神經切跡處)，可平行或接力取2穴。腰宜穴(患側)：腰部，L4棘突下，旁開3寸處，向下臀部斜刺入約2.3～2.5寸，以求針感向臀部及股后部腘上部放射。臀中穴(患側)：臀部，S4棘突下，旁開5寸處，向下臀部斜刺入約2.3～2.5寸，以求針感向臀部及股后部、腘下部可至踝部放射[5]。(2)手法：患者俯臥位，常規消毒，取30號3寸毫針，左手拇指或示指緊按針穴，右手拇指、示指持針，以股骨傾斜角(FOA)即經過股骨頭中點垂線與股骨干軸線的夾角捻轉入穴，先令氣至，有了麻、脹等感覺并放射至同側小腿時，由下向上搬轉針柄，使針體呈半圓形向上轉動，似怪蟒回頭翻身樣，行涼瀉手法，連續不超過6次，留針20～40 min，出針后不捫針孔。

定向PNF：指患側受損肌群在進行靜態伸展前先做等長收縮(對抗不能移動的重量或阻力的收縮)，逐步協調軀干和患肢組合。(1)兩個對角線模式：D1模式和D2模式。每一個對角線又由兩個互為拮抗的運動模式組成，并且以近端關節的運動來命名，分別成為屈曲模式和伸展模式。共有D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展4個運動模式。①D1屈曲：患者仰臥位，雙腿伸直，兩足分開與兩肩等寬，患側下肢以傾斜補償(PTA)角度做內、外旋。②D1伸展：患者仰臥位，髖膝伸直，患側下肢向外PTA角度，將臀部抬離床面。③D2屈曲：患者仰臥位，髖膝屈曲，兩足分開與兩肩等寬并踏于床面，兩膝向兩側倒下至最大限度，接著收回靠攏。④D2伸展：患者側臥位，健側下肢在下，髖膝屈曲；患側下肢在上并伸直，向上方抬起至最大限度，即外展動作，然后放下。(2)3個平面上組合運動：①矢狀面：患者健腿站立，用健側手扶支撐物以穩定軀干。做患側下肢的前后及左右擺動。②冠狀面：患者以健腿站立，用健側手扶住支撐物。將患側下肢提起，向外PTA角度，髖膝各屈90°，大腿向外擺至最大幅度時再伸髖伸膝足踏地，足尖盡量向外擺即腿外旋；然后提起大腿，髖膝各屈90°，大腿向內即向健腿一側擺動到最大幅度時足踏地，足尖盡量向內即腿盡量內旋。③補償旋轉：患者仰臥位，醫生握其小腿，搖晃髓關節，即將患側髖關節以PTA角度做外展、內收、屈伸及旋轉活動。每一動作均為自行用力牽拉6～10 s，放松2～3 s，且要有節奏，不要過快過猛，不要屏住呼吸，每節動作次數要根據自身體力而定，以能夠承受為度，20～40 min/次。

3 討論

梨狀肌受L4～S2神經支配，梨狀肌發生局部壓迫性病變時坐骨神經較易受累。脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后內置鋼釘引發臨椎神經局部壓迫性解剖變異，使神經穿出骨盆時轉彎下行，轉彎處的神經容易受擦或受壓。同時，梨狀肌因神經從中穿過而被分隔為二肌腹一肌鍵或二肌腹二肌鍵，其力量相對變弱，容易受損。由于梨狀肌在臀部深層與坐骨神經干緊密相鄰，再加脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后解剖上的變異，容易誘發退行性損傷，導致疼痛、麻痹以致嚴重影響肢體功能[6]。

近年來流行的后路三維椎弓根內固定矯形術可提供堅強的脊柱三維穩定[7]，從而有效避免平行四邊形效應[8]，具有更牢靠的生物力學穩定性[9]，但其內置鋼釘易導致臨椎肌肉組織退變加速[10]，誘發術后椎旁肌肉、血管，尤其是硬膜囊及相應神經根損傷[11]。《素問·繆刺論》云：“凡刺之數，先視其經脈，切而從之，審其虛實而調之”[12]。傳統針法被應用于脊柱神經外科，精準針刺治療本身對組織的損傷極其微弱，具有減少術后肌肉創傷、早期功能恢復等優點，為患者的早期康復和積極功能鍛煉創造了良好的條件。特定針法關鍵是在雙向良性調整、避免過度牽拉神經根和硬膜囊基礎上爭取最大限度運動生物力學再平衡，緩解退行性疼痛，為逐步重建術后腰椎穩定性打下良好的基礎。

此外，骨盆肌的協調收縮也對維持腰椎節段的結構性穩定、調節腰椎活動范圍、維持脊柱的動態平衡發揮極其重要的作用[13]。脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后易導致臨椎(尤其是基底部)組織退變加速；同時，患者術后單側梨狀肌肌力下降，軀干肌肌力失衡，導致骨盆基底平面及腰椎曲度變化，進一步影響腰椎穩定性[14]。直立時軀干平衡于骨盆(骶骨)之上，通過雙側股骨頭將重力傳至雙下肢。隨著腰椎置入椎弓根螺釘，人體矢狀位平衡被破壞，為代償這種改變，骨盆旋轉，建立了新平衡。目前研究結果顯示，脊柱-骨盆矢狀面平衡參數對脊柱退行性疾病自然病程、手術方案選擇及脊柱疾病預后有重要影響[15]。以新型的軀干整體平衡技術測算出PTA角度，系統評價脊柱相應神經需要矯形的度數，用以指導具體康復訓練參數。

定向PNF為國外康復治療的主流技術之一，是通過刺激關節和肌肉本體感受器，利用牽張、關節壓縮和牽引、施加阻力等本體感覺刺激，應用螺旋對角線運動模式，有助于運動神經肌肉再控制，促進運動功能恢復[16]。其以發育和神經生理學原理為理論基礎，強調整體運動而不是單一肌肉的活動，其特征是多肌肉參與、多關節、多軸位、螺旋和對角線助動、主動和抗阻運動[17]，并以特定參數進行矯形，促進神經肌肉的反應。以PTA角度為參數的定向PNF作用機制可能是改善腰肌高張力狀態，減小骨盆前傾角及腰椎前凸，降低剪切應力，消除神經根壓迫，結合針對性的針灸緩解神經痙攣，系統性專項功能訓練可改善腰椎承重力線，改善肌肉收縮的協調性和柔順性，提高軀干肌群的肌力和骨盆腰椎穩定性。國外最新文獻也發現其在安全基礎上患肢生物支撐力學的階段改善[18]，尤其對于三維平衡功能的系統重建[19]。

通過對術后患者的脊柱-骨盆參數及其補償機制的研究，全面評估脊柱矢狀面平衡，制定具有指導意義的參數范圍，個體化制定術后整體系統康復(包括神經的調整及患側肌群的矯治)，逐步適應術后脊椎的受力結構，重建術后動態生理平衡和物理平衡，祛除肌肉、韌帶、滑囊和椎體之間不正當的緊張關系進而解除對神經血管的壓迫，改善循環，激活人體自然動態調節適應的能力，以提高術后患者的基本生活質量。

制定適用于二級醫院、社區衛生服務中心的腰椎內固定術后康復方案已成為上海康復醫學會亟待解決的重點難點之一，目前國內外尚無文獻報告，本文對脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后傳統針法結合定向PNF進行有益的探索，取得一定的療效，為日后規范臨床路徑逐步奠定基礎。

綜上所述，傳統針法怪蟒翻身結合定向PNF治療脊柱側彎三維矯形植骨融合內固定術后單側梨狀肌退變性疼痛療效確切，而且不受場地限制，沒有器械要求，降低康復成本，適合廣大基層醫院的需求。但本研究尚有一定局限性，未能夠以X線、CT平掃結合全脊柱MRI檢查對患者脊柱的空間三維運動狀態進行精確的測量和分析(包括靜態和動態)，并且未能與人體全身其他關節全面整合，脊柱的多節段性活動使其具有更復雜的生物力學特性，目前無法估算骨內部的應力變化，以致術后脊柱-骨盆參數各項分析的真實性也會受到一定影響，仍需要大力進行多方面的促進及完善。

作者貢獻：葉曉愚進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；周忠亮、張全明進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

志謝：研究及成文期間得到香港浸會大學中醫藥學院周忠亮、張全明主任及上海普陀區真如鎮社區衛生服務中心各位同仁的大力支持，在此謹致謝意。

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(本文編輯：崔麗紅)

TCM Acupuncture Precise-method of Python Wriggling Combined with Oriented PNF for the Management of Pain Caused by Unilateral Piriform Muscle Degeneration after Three-dimensional Correction of Scoliosis with Spinal Fusion,Bone Grafting and Internal Fixation:Report of One Case and Literature Review

YE Xiao-yu,ZHOU Zhong-liang,ZHANG Quan-ming.

Massage Room,Shanghai Zhenru Town Community Health Service Centre,Shanghai 200333,China

ZHOU Zhong-liang,School of Chinese Medicine,Hong Kong Baptist University,Hong Kong 999077,China;E-mail:zhongliang@hkbu.edu.hk

In the past decade,the pain induced by piriform muscle degeneration becomes a problem hard to solve in the field of rehabilitation after spinal internal fixation in China.At present,there is no clear and effective treatment norm.This paper reported the individualized treatment for one case with pain caused by unilateral piriform muscle degeneration after three-dimensional correction of scoliosis with spinal fusion,bone grafting and internal fixation,with the mature biomechanical methods introduced from Hong Kong,TCM acupuncture precise-method of python wriggling for neuroregulation based on the improved image parameters,and oriented proprioceptive neuromuscular facilitation(PNF) for the correction of the affected limb from the perspective of compensation.It is the first successful report of the literature in China,which provides an exploration potential solution for the national shortage techniques needed by "rehabilitations back to the community".

Piriformis muscle syndrome;Spinal fusion;TCM acupuncture precise-method of python wriggling combined with oriented PNF

200333 上海市，上海普陀區真如鎮社區衛生服務中心推拿科(葉曉愚)；香港浸會大學中醫藥學院(周忠亮，張全明)

周忠亮，999077 香港，香港浸會大學中醫藥學院；

E-mail：zhongliang@hkbu.edu.hk

R 681.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.025

2016-04-04；

2016-09-26)