Bakri球囊在介入治療兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用

王利民，夏艷梅，周 輝，唐冬梅，劉星濤，羅 丹，李立群

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091)

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Bakri球囊在介入治療兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用

王利民，夏艷梅，周 輝，唐冬梅，劉星濤，羅 丹，李立群

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091)

目的：比較宮腔Bakri球囊填塞序貫介入鑲嵌式治療(SITHT)與宮腔紗條填塞SITHT對兇險(xiǎn)型前置胎盤(PPP)產(chǎn)后出血的防治效果。方法：選取在我院診治的72例PPP產(chǎn)后出血患者，其中16例給予宮腔紗條填塞SITHT(對照組)，56 例給予宮腔Bakri球囊填塞SITHT(觀察組)。比較分析2組患者的宮腔填塞時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、子宮切除率、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組的宮腔填塞時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量較對照組少(P<0.05或P<0.01)；2組子宮切除率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后抗生素使用時間、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)用比較均無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：SITHT法防治PPP產(chǎn)后出血術(shù)中宮腔Bakri球囊填塞較宮腔紗條填塞操作簡單、止血快、止血療效肯定、安全，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

Bakri 球囊；宮腔紗條；序貫介入鑲嵌式治療；兇險(xiǎn)型前置胎盤；產(chǎn)后出血

Chattopadhyay等首次提出兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)概念，是指此次妊娠為前置胎盤，但胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤[1]。PPP對母嬰安全的直接威脅主要表現(xiàn)在其高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血[2-3]。PPP傳統(tǒng)的治療方法為加強(qiáng)宮縮、按摩子宮、各種縫合(8字縫合、方塊縫合、Blynch 縫合等)、子宮動脈上行支/子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞球囊或紗條等。近年來，隨著放射血管介入術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的興起，其在防治PPP產(chǎn)后出血方面取得了肯定的療效。我院于2013年7月起對有胎盤植入高危因素的PPP患者行動脈序貫介入(髂內(nèi)動脈置管+封堵/子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞)鑲嵌式治療(artery sequential interventional treatment hybrid therapy， ASITHT)，對胎盤剝離清宮后出血明顯的患者予宮腔Bakri球囊填塞或?qū)m腔紗條填塞，即序貫介入(宮腔填塞+髂內(nèi)動脈置管+封堵/子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞)鑲嵌式治療(sequential interventional treatment hybrid therapy， SITHT)。本研究對PPP患者行ASITHT聯(lián)合宮腔Bakri球囊填塞與宮腔紗條填塞兩種不同手術(shù)方式治療進(jìn)行對照分析， 探討兩種宮腔填塞方式對于PPP患者SITHT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者及家屬知情同意。2013年7月至2015年6月

在我院診治的72例PPP產(chǎn)后出血患者，均行SITHT治療，其中16例給予宮腔紗條填塞SITHT作為對照組，56例給予宮腔Bakri球囊填塞SITHT作為觀察組。2組患者術(shù)前均排除介入治療禁忌證，無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，無凝血功能障礙。B超/MRI提示胎盤植入、既往清宮次數(shù)超過2次、剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次列為胎盤植入高危因素。2組患者均為單胎，年齡、孕周、孕次、既往產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)方面比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 Bakri球囊(美國Cook公司)，宮腔紗條(河南亞都實(shí)業(yè)有限公司經(jīng)高壓滅菌的長1.5/2 m、寬8 cm，4層紗布制成的光邊紗條1～3條)，Allure Xper FD 20數(shù)字減影X線造影機(jī)(荷蘭Philips公司)，碘帕醇注射液造影劑(江蘇恒瑞)，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(美國Cook公司)，造影導(dǎo)管導(dǎo)絲[泰爾茂(TERUMO)株式會社]，560～710 μm直徑醫(yī)用明膠海綿顆粒栓塞劑或栓塞條(杭州艾力康公司)。

1.2.2 治療方法 2組患者均采用Seldinger技術(shù)。患者平臥位，常規(guī)消毒后鋪巾，局麻下穿刺雙側(cè)股動脈，植入動脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入C2導(dǎo)管到雙側(cè)髂內(nèi)動脈。將導(dǎo)絲送至雙側(cè)髂內(nèi)動脈并錨定后予導(dǎo)管交換技術(shù)將Cook PTA5球囊導(dǎo)管送至雙側(cè)髂內(nèi)動脈。取出導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)張球囊，記錄導(dǎo)管位置。抽空球囊，用3M敷貼固定導(dǎo)管及動脈鞘。剖宮產(chǎn)胎兒取出后擴(kuò)張球囊封堵雙側(cè)髂內(nèi)動脈。根據(jù)術(shù)中出血情況評估是否行子宮動脈栓塞：常規(guī)止血效果差的患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞；對于栓塞雙側(cè)子宮動脈后止血效果不佳的患者，同時栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈；否則，拔管撤鞘。加壓包扎雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)。平臥位雙下肢制動8 h。觀察穿刺點(diǎn)出血及足背動脈搏動情況。觀察組宮腔球囊填塞：胎盤娩出后取下Bakri球囊注液口的閥門，從子宮切口將Bakri導(dǎo)管經(jīng)宮頸內(nèi)口置入宮頸管，手術(shù)臺下助手從陰道接住宮頸外口內(nèi)伸出的導(dǎo)管，牽拉并調(diào)整導(dǎo)管

位置至球囊底部接觸宮頸內(nèi)口；固定導(dǎo)管于患者一側(cè)股內(nèi)側(cè)；將球囊調(diào)整至宮底后經(jīng)球囊注液管注入生理鹽水100～500 mL充盈球囊，根據(jù)臺下助手感覺推液壓力和術(shù)者宮體感覺球囊的充盈壓力來判斷注液量；陰道后穹窿放置紗布。將引流袋接至導(dǎo)管引流孔，監(jiān)測宮腔引流量、宮底位置；持續(xù)監(jiān)測生命體征、出血量。血止后24 h內(nèi)取出陰道紗條及宮腔球囊。對照組宮腔紗條填塞：采用醫(yī)用紗布經(jīng)高壓滅菌的長1.5/2 m、寬8 cm，4層紗布制成的光邊碘伏紗條1～3條。2條紗條之間套扎或用絲線端端連續(xù)縫合。根據(jù)宮腔大小決定使用條數(shù)(一般為2條)。用卵圓鉗或術(shù)者右手，一端置宮底來回折疊填塞將整個宮腔填緊塞滿，剪去多余紗條，將紗條末端放置宮頸口外2～3 cm，然后小心以0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，防止縫線穿過紗條，24 h內(nèi)取出宮腔紗條。2組患者均持續(xù)靜脈滴注催產(chǎn)素12～24 h，應(yīng)用廣譜抗生素24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的宮腔填塞時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、子宮切除率、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后抗生素使用時間、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)中情況及術(shù)后情況比較詳見表2、表3。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

注：1)宮腔填塞時間與對照組比較t=3.799，P<0.05；2)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量與對照組比較t=2.326，P<0.05；3)剖宮產(chǎn)手術(shù)時間與對照組比較t=4.468，P<0.01

表3 2組患者術(shù)后情況比較

注：1)與對照組比較t=2.161，P<0.05

觀察組的宮腔填塞時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量較對照組少，均有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。觀察組子宮切除率、術(shù)后感染發(fā)生率、治療費(fèi)用較對照組低，術(shù)后抗生素使用時間較對照組短，手術(shù)費(fèi)用較對照組高，但無顯著性差異(P>0.05)，

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，瘢痕子宮出現(xiàn)前置胎盤、合并胎盤粘連、 胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)隨之急劇增高[4]，因此臨床上診斷為PPP的患者，通常選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。然而PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血和高子宮切除率一直是困擾產(chǎn)科臨床工作者的兩大難題[5]。剖宮產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量>1 000 mL者[6]。與既往相比，雖然現(xiàn)在產(chǎn)科臨床醫(yī)生對PPP的處理有了更多的手段，如子宮壓迫縫合術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞紗條等，但PPP患者常常在胎兒娩出前后及剝離胎盤瞬間發(fā)生難以控制的大出血，因而無機(jī)會采取以上措施，不得已立即行子宮切除術(shù)。1979年Brown等首次將放射介入治療技術(shù)應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血的治療，保留了子宮[7]。近年來，隨著介入治療興起，介入治療在防治PPP產(chǎn)后出血應(yīng)用中的療效確切，有良好的應(yīng)用前景。傳統(tǒng)的介入治療多是在產(chǎn)科常規(guī)處理無效后，再轉(zhuǎn)運(yùn)到介入手術(shù)室行動脈栓塞，由于轉(zhuǎn)運(yùn)過程會耽誤時間，因而會延誤搶救時機(jī)。2002年Hjortal等率先提出鑲嵌手術(shù)的理念，即聯(lián)合應(yīng)用外科治療和介入治療[8]。如今鑲嵌治療(hybrid therapy， HT)已經(jīng)逐漸成為一種新的治療模式[9]。HT能有效簡化操作、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[10]。2009年英國婦產(chǎn)科學(xué)會建議， 對于已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流[11]。如今，對于 PPP 的治療，國內(nèi)外有醫(yī)院采用ASITHT，即剖宮產(chǎn)手術(shù)前，行患者雙側(cè)子宮動脈或者髂內(nèi)動脈插管，術(shù)中如有必要，則可立即采取子宮動脈或髂內(nèi)動脈阻塞，此法可顯著減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。Sadashivaiah等[13]首先報(bào)道預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)在胎盤植入患者術(shù)中的療效，證明無論是否能保留子宮，預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)均明顯減少術(shù)中出血及輸血量。ASITHT能有效減少PPP術(shù)中出血，降低子宮切除率，可作為 PPP 選擇使用的一種安全、有效的綜合治療新方法[14]。由于髂內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)豐富，ASITHT預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊封堵， 遠(yuǎn)端管腔沒有閉鎖， 血流可以通過開放的側(cè)支循環(huán)進(jìn)入髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端未閉鎖的管腔而至子宮動脈， 因而可能發(fā)生再次出血[15]。并且動脈栓塞過程中封堵球囊暫時解除，亦可能發(fā)生出血。而宮腔填塞聯(lián)合動脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷術(shù)(即本文SITHT)治療植入型PPP， 能有效控制術(shù)中出血， 保證術(shù)中視野清晰， 讓臨床醫(yī)師能從容地處理胎盤和子宮， 對保留患者生育功能及降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重大意義[16]。宮腔紗條填塞法是最早應(yīng)用的宮腔填塞方法，主要通過直接壓迫胎盤剝離面啟動外源性凝血途徑和通過刺激子宮體感受器激發(fā)大腦皮質(zhì)誘發(fā)子宮收縮兩條途徑起到止血作用。有觀點(diǎn)認(rèn)為宮腔填塞紗條易感染及引起隱匿性出血。但是20世紀(jì)80年代后國內(nèi)不斷有報(bào)道宮腔紗條填塞成功的經(jīng)驗(yàn)。大量臨床實(shí)踐表明[17]：仔細(xì)地填塞子宮腔的每個部位， 盡可能填緊子宮腔，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則， 術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，24 h 內(nèi)取出紗條， 感染是可以避免的。

基于宮腔紗條填塞有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用中相繼出現(xiàn)了各種質(zhì)地和構(gòu)造的球囊用于治療產(chǎn)后出血。1992年Bakri最早報(bào)道應(yīng)用Bakri球囊治療剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤產(chǎn)后出血[18]。迄今為止，Bakri球囊是唯一專用于治療產(chǎn)后出血的球囊，具有壓迫和填塞雙重作用，其止血機(jī)理：一方面，通過機(jī)械性壓迫使宮腔壓力高于子宮動脈壓力而止血；另一方面，球囊通過誘發(fā)宮縮而止血[19-20]。與宮腔紗條相比，宮腔Bakri球囊具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)具有一定的可塑性，可以隨宮腔改變形態(tài)，因而可以充分填塞子宮、壓迫子宮全部內(nèi)壁而達(dá)到暫時性止血的效果；(2)具有良好的彈性，因而不會影響子宮的正常收縮，避免填塞過緊可能引發(fā)的子宮收縮障礙[21]；(3)利于觀察出血情況，通過引流管可以引流宮腔積血，便于觀察是否繼續(xù)出血；(4)操作簡便、手術(shù)時間短，可在幾分鐘內(nèi)將Bakri 球囊植入宮腔，并能迅速判斷止血效果，不影響下一步處理，而宮腔紗條填塞操作成功與否與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，宮腔內(nèi)紗布填塞需要逐層進(jìn)行，費(fèi)時，并且可能會出現(xiàn)填塞不緊或留有死腔導(dǎo)致隱匿性出血[22]；(5)過程可逆、止血確切，球囊放置后即使沒能有效止血，也可明顯減少出血量，暫時穩(wěn)定患者的生命體征，爭取時間進(jìn)行下一步處理，如出血較多或在放水減壓過程中再次出血，均可再注水加壓止血[23]。由于紗布與子宮壁出血面粘連緊密，在抽取紗布時易出現(xiàn)出血面的再次出血[19]，因而存在取出紗布后再次出血的問題，而Bakri球囊取出時可分次抽吸囊內(nèi)液體，如有出血可立即停止抽吸并再次注入液體重新壓迫，有效防止出血面再次出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組的宮腔填塞時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01) 。宮腔水囊壓迫止血操作時間明顯短于宮腔紗條填塞止血，顯示宮腔水囊壓迫止血取材方便，操作較簡單，技術(shù)要求低，手術(shù)時間短，可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量，而且水的流動性可使宮腔各點(diǎn)壓力均勻，從而迅速有效止血[24]。2組子宮切除率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后抗生素使用時間、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)用比較均無顯著性差異(P>0.05)。觀察組子宮切除率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后抗生素使用時間較對照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組治療有效率相當(dāng)，宮腔紗條填塞并不增加感染發(fā)生率。觀察組球囊較對照組紗條貴，但觀察組出血較對照組少，故本研究觀察組手術(shù)費(fèi)用較對照組高、治療費(fèi)用較對照組低，但2組無顯著性差異(P>0.05)。

總之，在SITHT方法防治PPP產(chǎn)后出血術(shù)中，宮腔Bakri球囊填塞較宮腔紗條填塞操作簡單、止血快、止血療效肯定、安全，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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Application of Intrauterine Packing with Bakri Balloon in Interventional Treatment of Pernicious Placenta Previa-induced Postpartum Hemorrhage

WANG Limin， XIA Yanmei， ZHOU Hui，TANG Dongmei，LIU Xingtao，LUO Dan，LI Liqun

(Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital， Chengdu， Sichuan 610091，China)

Objective: To compare the effect of intrauterine packing with Bakri balloon in sequential interventional treatment of hybrid therapy (SITHT) and the intrauterine ribbon gauze in SITHT for postpartum hemorrhage induced by pernicious placenta previa (PPP).Methods: A total of 72 PPP women with postpartum hemorrhage were included in this study. Of them， 16 cases receiving intrauterine packing with ribbon gauze in SITHE were enrolled as control group， and 56 ones receiving intrauterine packing with Bakri balloon in SITHT were enrolled as observation group. Indexes such as intrauterine packing time，intraoperative blood loss， hysterectomy rate， operation time， 24-hour blood loss after hysterectomy were analyzed and compared between the two groups. Results: The intrauterine packing time， intraoperative blood loss， operation time and 24-hour blood loss after hysterectomy decreased significantly in the observation group than those in the control group (P<0. 05 orP<0.01). No significant differences in hysterectomy rate， incidence of postoperative infection， time of postoperative antibiotic usage， surgery cost and treatment cost were found between the two groups(P>0.05). Conclusion: Intrauterine packing with Bakri balloon in SITHT is a simple， safe and effective procedure for controlling postpartum hemorrhage in PPP women.

Bakri balloon； intrauterine ribbon gauze； sequential interventional treatment hybrid therapy； pernicious placenta previa； postpartum hemorrhage

國家科技支撐計(jì)劃課題(編號2014BAI05B05)；成都市醫(yī)學(xué)科研課題(編號2014061)

羅丹，271833248@qq.com

R714.46+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.006

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1011.004.html

2016-08-15)