兇險性前置胎盤規范化管理臨床研究

柳 怡，湯本才

(成都市錦江區婦幼保健院婦產科，四川 成都 610061)

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兇險性前置胎盤規范化管理臨床研究

柳 怡，湯本才

(成都市錦江區婦幼保健院婦產科，四川 成都 610061)

目的：研究兇險性前置胎盤規范化管理的臨床作用。方法：將2014年1月至2016年6月在錦江區婦幼保健院婦產科住院進行規范化管理的124例兇險性前置胎盤患者作為研究組，以同期診斷為中央性前置胎盤非瘢痕子宮患者162例作為對照組，比較2組圍術期孕產婦情況和圍生兒結局。結果：研究組在患者手術時間、輸血、子宮切除、胎盤植入和介入治療等方面均高于對照組(P<0.05)。而術中出血量和圍生兒結局無顯著性差異(P>0.05)。結論：對兇險性前置胎盤進行規范化管理可明顯減少孕產婦出血量，改善母兒結局。

胎盤植入；兇險性前置胎盤；規范化管理

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤[1]。近年來，隨著我國剖宮產率上升，兇險性前置胎盤的發生率亦明顯增加，已經成為產科面臨的嚴重問題。我院從2014年1月起對兇險性前置胎盤進行規范化管理，取得了較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2014年1月至2016年6月，我院共分娩26 597例，其中陰道分娩11 155例，剖宮產15 442例，125例診斷為兇險性前置胎盤。其中1例孕期出血在我院保胎至32+2周，發現合并胎盤植入，穿越子宮漿肌層侵入膀胱，為保證患者安全，轉上級醫院治療。我們將進行了規范化管理的124例兇險性前置胎盤患者作為研究組。患者均符合兇險性前置胎盤診斷標準，既往有剖宮產史，術前經彩超和(或)MRI診斷為前置胎盤，最后均經術中所見證實。患者平均年齡32.3±6.2歲；孕次2～6次，平均3.9±1.4次；孕周32+2～40+3周，平均37.1±1.8 周。其中中央性前置胎盤105例，部分性前置胎盤14例，邊緣性前置胎盤5例；雙胎妊娠21例。將同期中央性前置胎盤非瘢痕子宮患者162例作為對照組，患者平均年齡31.2±4.2歲；孕次2～7次，平均3.7±1.6次；孕周33+3～40+2周，平均37.6±1.5 周。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組術前做好充分的評估與討論、充分備血、術前人員安排，術中做好出血的預防、處理和加強術后觀察；對照組按前置胎盤常規處理。比較2組患者在手術時間、術中出血量和輸血例數、胎盤植入、子宮切除、介入治療例數，以及圍生兒結局等情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 2組手術時間、術中出血量和輸血情況比較 結果詳見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量和輸血情況比較

注：1)與對照組比較P<0.05

手術時間和輸血率2組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 2組圍生兒結局和胎盤植入、子宮切除和介入治療情況比較 結果詳見表2。

表2 2組圍生兒結局和胎盤植入、子宮切除和介入治療情況比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2組孕產婦及圍生兒均無死亡。2組在胎盤植入、子宮切除和介入治療方面比較有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

3.1 目前我國兇險性前置胎盤的形勢 近來隨著我國二孩政策的放開，二次甚至三次剖宮產的孕婦越來越多，增加了兇險性前置胎盤的發生率。前置胎盤與前次剖宮產史為胎盤植入兩個最常見的高危因素[2]。胎盤植入的發生率與剖宮產次數以及是否合并前置胎盤有關，剖宮產史合并前置胎盤患者的胎盤植入發生率遠比剖宮產史但不合并前置胎盤者為高[3]。本研究結果支持這一論點。

3.2 兇險性前置胎盤產生的病因 近年來在西方發達國家，胎盤異常已超過宮縮乏力成為導致子宮切除的主要因素[4]。剖宮產手術造成子宮內膜受損，再次妊娠后造成子宮底蛻膜發育不良，為保證胎兒營養，胎盤面積代償性增大，同時前次剖宮產手術瘢痕可妨礙胎盤在妊娠中晚期向上遷移，從而容易發生前置胎盤。胎盤絨毛在底脫膜發育不良處容易侵入子宮肌層甚至漿膜層，發生胎盤植入，甚至穿透子宮肌層，從而發生穿透性兇險性前置胎盤[5]。嚴重者，最后只能切除子宮，以確保母親安全。

3.3 兇險性前置胎盤的規范化管理策略

3.3.1 處理原則 (1)組建救治團隊，除產科外，往往還需要麻醉科、重癥醫學、新生兒科、放射介入科、泌尿外科、輸血科等多學科團隊的共同參與，保障患者救治的成功。(2)根據術前評估和討論制定出詳細的分娩計劃及手術方案。(3)根據術后患者的臨床情況制定個體化的處置措施，如子宮切除、手術保守治療、放射介入治療等。(4)術后嚴密監測。

3.3.2 圍術期的處理 剖宮產是兇險性前置胎盤唯一安全的和恰當的分娩方式。如果無胎盤植入，通常選擇子宮下段切口。由于胎盤打洞進入通常會增加患者出血量，所以手術者應動作迅速而又細心。胎盤打洞取出胎兒后，應快速鉗夾臍帶，避免胎兒過度失血[6]。子宮體部的垂直切口僅適用于少數需要避開胎盤的情況，特別是嬰兒已娩出胎盤滯留、某些早產或橫位。術前準確的胎盤超聲定位有利于確定最佳子宮切口位置。術中一旦發現胎盤植入面積大或完全植入，應避免盲目徒手剝離胎盤，防止造成嚴重出血，宜迅速縫合子宮切口后行子宮切除術[7]。部分植入者如采用保守手術治療仍無法控制出血，甚至出現失血性休克或DIC等嚴重情況，應該果斷行子宮切除術。本研究組有3例患者因胎盤植入面廣，經保守治療無效后直接行子宮全切術。對保守治療的患者，術后動態觀察血紅蛋白、紅細胞比積、血小板、纖維蛋白原和凝血功能、肝腎功能及電解質等，必要時及時輸血。

3.3.3 子宮動脈栓塞術的臨床優勢 子宮動脈栓塞術治療產后出血具有微創、準確及臨床效果顯著等優點，最大的優勢是保留了產婦的子宮，保留了再生育能力。本研究有26例患者術后因有量較多的持續性陰道流血，轉移至放射介入科行雙側子宮動脈栓塞術，均一次性止血成功，完整地保留了子宮。

3.3.4 高危患者的轉運 臨床高度懷疑合并有胎盤植入但本醫院又不具備搶救條件時，應在保證患者安全的前提下，及時轉運至有條件的醫院進一步治療，以降低不良結局的發生率。本研究有1例患者因MRI發現胎盤植入穿越子宮漿肌層侵入膀胱，為保證患者安全，轉上級醫院治療。

總之，兇險性前置胎盤的規范化管理，首先要建立起兇險性前置胎盤處置規范、流程。強調多學科合作，術前充分的風險評估，制定出個體化的處理方案。強調合理期待治療，優化轉診流程，重視圍術期處理，術后嚴密監測等多個環節，可明顯降低孕產婦出血量，改善母兒結局。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：127.

[2]陳敦金.胎盤植入[M].長沙：湖南科學技術出版社，2013：4-5.

[3]中華醫學會圍產醫學分會.中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎盤植入診治指南(2015)[J].中華圍產醫學雜志，2015，18(7)：481-485.

[4]SAAD A， COSTANTINE M M. Obstetric hemorrhage： recent advances[J]. Clin Obstet Gynecol， 2014， 57(4)： 791-796.

[5]王宇，王雨，丁燕.15例兇險型前置胎盤臨床分析[J].西南國防醫藥，2011，21(7)：751-752.

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[7]SILVER R M. Abnormal placentation placenta previa， vasa previa， and placenta accreta[J]. Obstet Gynecol， 2015， 126(3)： 654-668.

Standardization Management of Pernicious Placenta Previa

LIU Yi， TANG Bencai

(Department of Gynecology and Obstetrics， Jinjiang Maternal and Child Health Hospital， Chengdu， Sichuan 610061，China)

Objective: To investigate the effect of standardization management on pernicious placenta previa. Methods: From January 2014 to June 2016， 124 patients with pernicious placenta previa receiving standardization management in our hospital were selected as research group and 162 patients with central placenta previa but without scar uterus were selected as control group. The clinical data of pregnant women， parturients and perineonates was compared between the two groups. Results: The research group demonstrated longer operation time and higher rates of blood transfusion， hysterectomy， placenta increta， interventional therapy than the control group (P<0.05). However， the intraoperative blood loss and perinatal outcomes had no statistically significant differences (P>0.05). Conclusion: The standardization management of pernicious placenta previa can obviously reduce the blood loss in pregnant women and parturients， and therefore improve the maternal and neonatal outcomes.

placenta increta; pernicious placenta previa; standardization management

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題(編號150039)

湯本才，tbc123@sohu.com

R714.56

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.007

http：//www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161115.1444.002.html

2016-09-05)