小型嵌體化貼面修復前牙切角缺損固位效果的比較研究

尹普廣，李湛潔，辛志強

(1.河北省唐山市協和醫院口腔修復科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協和醫院口腔內科，河北 唐山 063000)

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·論 著·

小型嵌體化貼面修復前牙切角缺損固位效果的比較研究

尹普廣1，李湛潔2，辛志強1

(1.河北省唐山市協和醫院口腔修復科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協和醫院口腔內科，河北 唐山 063000)

目的通過測量小型嵌體化貼面和直接樹脂充填修復上頜中切牙切角缺損后修復體的最大脫位力值，比較2種修復方法的固位強度。方法制備上頜中切牙(恒牙)切角缺損模型56個，隨機分為A、B 2組，在近中切角采用樹脂直接充填或洞型預備后取印模，制作小型嵌體化貼面后黏結。將實驗樣本包埋后置于萬能測力機，持續加力直至修復體脫落或折斷，記錄加載力值并進行比較。結果采用小型嵌體化貼面黏結后斷裂力值明顯高于樹脂充填物脫落時加載峰值，差異有統計學意義(P<0.05)。從斷裂界面觀察小型嵌體化貼面內部斷裂數量少于樹脂充填材料。結論采用小型嵌體化貼面修復后其抗剪強度明顯高于樹脂充填。

嵌入法；樹脂類，合成；抗剪切強度

前牙切角折斷是口腔科常見病之一，多發生于外力直接撞擊、根管治療或齲損缺失之后的咀嚼不慎。上中切牙功能為行使切咬、輔助發音，并有重要的美觀意義。在損壞之后患者期望能快速修復。傳統方法采用樹脂直接充填，有著廣泛的適應證，對于牙髓健康、根尖孔尚未發育完全的兒童，咬合建立未完成及18歲以下不適宜作冠修復的年輕患者，樹脂修復已成為其首選的治療方案。樹脂修復優點為快速、形態真實、患者易于接受，但最大問題是充填體脫落。樹脂具有向光性收縮的特點[1]，在光照固化的過程中會產生形變，其結果是充填體總體積小于窩洞容積。解決辦法是分層充填、少量固化，但有相當數量患牙會在充填后數月到數年內發生繼發齲[2]。此外，樹脂與天然牙相黏結，其黏結強度取決于多種因素。理論上，樹脂與基牙相黏，首先需清潔黏結界面，然后進行界面的處理，使之增大黏結面積，并使化合反應底物盡可能滲入，之后采用黏結劑黏結[3]。但由于材料疲勞加之腔頜運循環的復雜性、材料的老化等因素，黏結界面逐漸發生破損，最終導致修復失敗。國際上對于牙體小部分缺損有嵌體化修復的趨勢[4]，即將小部分牙體缺損依照一定的洞型進行預備，在技工室完成修復體制作后直接與患牙黏結。經過數年的臨床隨訪及回顧性研究發現，嵌體修復切角缺損會因持續的界面微滲漏形成接面著色、繼發齲而最終造成修復體失敗[5]。隨著義齒加工工藝的提高及材料學的發展，薄型嵌體化貼面材料抗力強度可達400 MPa，可以應用于前牙美學修復，在國內已經有了一定開展。該方法可以最大限度地減少牙體預備量，其可進行個性化外染，具有美觀的修復效果。本研究通過測量小型嵌體化貼面與直接樹脂黏結2種修復方法修復前牙切角缺損后修復體的最大脫位力值，比較2種修復方法的固位強度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1—4月河北省唐山市協和醫院因牙周病拔除上頜中切牙的患者56例，要求牙冠完整、無齲壞、無隱裂。隨機分為A、B組。A組28例，男性16例，女性12例，年齡21～48歲，平均(29.8±0.3)歲。B組28例，男性13例，女性15例，年齡21～39歲，平均(28.2±1.5)歲。每顆牙齒均在平行切緣3 mm處，采用高速手機于離體牙近中切角制備3 mm×2 mm切角缺損折斷模型[6]，并預備45 °0.5 mm洞緣斜面(圖1)。在牙體長度1/2處畫出標記線，用自凝塑料包埋離體牙，使牙齒垂直于自凝塑料表面，平齊于標記線，修整自凝塑料，使其表面平滑，置于生理鹽水中備用。A組近中切角采用樹脂直接充填。B組近中切角采用洞型預備后取印模，制作小型嵌體化貼面后黏結。

圖1 小型嵌體化貼面備牙后制作的模型

1.2 方法 ①樹脂充填治療：先將切角牙磨除牙合面釉質至釉牙本質界下，暴露牙本質，酸蝕并沖洗。所有樣本中，近中充填采用Single Bond(6 g，3M Adper)黏結劑，遠中面充填采用Easy One (5 mL,3M Adper)黏結劑，按照規定時間和強度進行光照后用藍色光固化復合樹脂修復。②小型嵌體化貼面：將試件取模，送技工室制作修復體(圖2)。按照該類修復體黏結標準，將修復體用氫氟酸及硅烷偶聯劑處理，Varo linkⅡ樹脂黏結材料黏結。將處理好的標本交替置于5 ℃和55 ℃的冷熱水中循環500次，存放于37 ℃的蒸餾水中24 h[7]。③測試：將樣本固定于萬能試驗機加載臺上，固定夾具，用棒槌形的加載頭垂直于牙唇面修復體處，以10 kN的最大負荷、1 mm/min[8]的速度持續加載至充填樹脂或修復體脫落，計算機自動記錄剪切曲線并給出測試結果。成功建立冠折模型56個，記錄斷裂數值并用體式顯微鏡觀察斷面。

圖2 技工室制作的小型嵌體化貼面

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2種修復方法的抗剪強度 B組斷裂力值為(189.56±14.45) N，明顯高于A組加載峰值(124.6±53.65) N，差異有統計學意義(t=8.749，P<0.05)。

2.2 樣本斷裂界面的顯微鏡觀察 在體式顯微鏡下，觀大體上斷裂面分為4種：①發生于2種修復體黏結界面的斷裂；②2種修復體內部的斷裂；③發生于牙體內部的斷裂；④包含界面、修復體內部或牙體內部的2種或3種情況下的混合型斷裂。B組修復體全部完整，斷裂面為黏結界面斷裂21個，7個為從黏結界面開始并延伸至牙體內部的混合型斷裂。A組斷裂發生于界面處23個，斷裂發生于修復體內5個。

3 討 論

前牙切角缺損修復通常為樹脂充填、貼面修復、全冠修復、嵌體修復幾種。在早期，不涉及根管治療的切角缺損，為了保證固位強度，通常將細小的牙本質釘打入缺損鄰近的牙體組織，然后將樹脂黏結在基牙和牙本質釘之上。該方法主要的并發癥是樹脂的著色及脫落。后來，隨著熔附金屬烤瓷全冠技術以及全瓷修復技術的推廣，烤瓷冠或全瓷冠以其較好的固位效果，至今仍得到了大量的應用。在此期間，有學者嘗試過嵌體修復切角缺損，但因早期黏結材料的發展滯后，嵌體修復一直有著較高的脫落率。貼面修復也是切角缺損修復方法之一，所用材料包括樹脂貼面、烤瓷貼面及全瓷貼面。貼面的固位型包括開窗、對接及包繞3種，對于上頜中切牙修復，理想形態是包繞型，但由于切角缺損，無法滿足足夠長度的包繞結構，貼面修復也有一定的脫落率。近年來，有學者提出小部分牙體缺損治療的嵌體化原則，即減少備牙量，將少量的切角磨損制備洞型后制作模型，采取計算機輔助設計與制造技術切削的方法制作瓷塊。為了保證瓷塊的顏色盡量逼真，在燒結之前采用化學染色的方法，將精密加工的低密度瓷塊浸入染色劑中，待內部染色完成后，再行燒結[9]。燒結時，瓷塊可以按照預定方向高精度收縮，再行外部個性化染色后，即可應用于臨床黏結。由于黏結劑的發展，小體積的修復體，制備成一定形態后依然可以有效黏結，并能行使一定程度的咬合功能。嵌體化小貼面修復，能夠達到高度的咬合適應性，并且在長期的使用過程中著色率小，美觀度好。而且陶瓷材料生物相容性好，試驗表明玻璃陶瓷材料與皮膚、黏膜組織不發生明顯的排異反應，無明顯的炎性細胞浸潤，引起的刺激反應遠比金合金、復合樹脂等要小。陶瓷材料制成的修復體透光性強，表面平滑，自潔作用好，可經過合成，制成具有與牙釉質相似的磨耗強度的牙科修復體，從而保持患牙與鄰牙及對頜牙均有與口頜系統相適應的生理性磨耗。同時，有研究證明其對頭面部磁共振影像學檢查無干擾等優點。

目前牙科用陶瓷材料的種類較多，根據材料不同可以分為氧化鋁陶瓷 ( 如In-ceram系統) 、氧化硅陶瓷(如IPS-Empress系統)、氧化鋯陶瓷(如Cercon系統)等。本研究采用的是IPS e.max Press系統，為Ivoclar公司在原有IPS Empress系統基礎上開發的二矽酸鋰玻璃陶瓷，內層為白色非白榴石的二烯酸鋰硅瓷框架，經低溫真空壓鑄成形，相較傳統全瓷材料有更大的抗力強度，可達(350±50) MPa，抗折達到(3.2±0.3) MPa×m1/2，且具有與天然牙釉質相似的磨耗強度[10]。氧化鋯陶瓷系統如德國Cercon(澤康)系統，可用于CAD/CAM技術制作全冠。氧化鋯全瓷冠是以氧化釔作為穩定劑的四方相氧化鋯陶瓷，晶粒尺寸為0.2～0.5 μm，抗彎曲強度為800～1 000 MPa[11]，是目前牙科陶瓷材料強度最大的修復系統，是制作后牙全瓷冠的主要材料。

上述各系統除了抗力強度有差別外，本身透明度亦有差別,這是由于其分子結構差異造成的。牙科用陶瓷瓷粉屬于無機非金屬材料，晶體相作為主體規則排列，玻璃相和氣相等填充其中。晶體成色原理為內部構型中金屬氧化物離子之間存在極化作用，電子云發生一定程度的重疊，表現出共價性，吸收一部分有色光，使瓷材料呈現一定的顏色，化合物共價性越強，可見光吸收范圍越大，化合物顏色越深。對研究綠榴石基色料的研究發現，Al2O3含量增加時，波長為638 nm 的光的反射率減弱，色向呈黃綠色變化，且透明度大幅提高，但材料強度減低； Fe2O3以棕色調為主，K2O、Na2O 含量增加，色調開始偏藍；ZnO 含量增加，波長較短的藍紫色反射增強；隨著 BaO、CaO的增加，色調偏向綠色[12]。作為前牙美學修復的材料，面對不同人群的咬合強度以及復雜的牙面色澤變化，必須根據情況進行不同工藝的再加工。牙科陶瓷根據材料的加工工藝可分為滲透陶瓷、鑄造陶瓷、切削陶瓷等，這幾種工藝可以單獨或聯合應用。既可將不同基色的瓷塊采用計算機輔助設計與制造技術直接切割后選擇是否進行外染色，也可在瓷塊切割成內冠或內層后，將外部刷涂不同顏色不同厚度的瓷粉再行燒結。前一種方法，修復體是單一的完整結構，強度最大，但是顏色單一，只能應用于后牙。在滲透陶瓷、鑄造陶瓷應用于牙體修復之前，只能配合單一色塊再行染色修復前牙，缺損區域較薄，沒有足夠的空間附著其他顏色及較高透明度的瓷粉，故限制了其在美觀度要求較高的前牙區應用。

傳統上中切牙單純樹脂充填或單純的嵌體修復時，充填物脫位方向與黏結界面平行，故無法提供足夠的固位力；而嵌體化貼面，因其具備一定的固位形，除了能提供洞型固位力之外，還能使部分剪切力方向由界面的平行方向改為界面的方向，提供了較大的固位力。修復體固位強度的體外實驗中，也有采用微拉伸測試的方法[13]，該方法在實驗中所受的干擾因素較少，對于同種修復方式不同種材料，有著一定的鑒別力，但該方法卻與臨床修復體的受力破壞形式有一些差異。牙齒在咀嚼過程中，常常受到0.9～17.6 MPa的機械應力，這種力包括壓應力、拉應力、剪切應力等[14]。故本研究參考相關實驗，用錘形刀具點狀接觸，用線性加力法，通過定量檢測黏結界面斷裂時的加載峰值，確定抗剪強度的大小，進而評價其修復體的固位效果，具有較高的代表性。實驗中樹脂修復采用的黏結劑可能對修復體抗剪強度有一定影響，目前已有針對不同黏結劑應用于同種修復體的黏結強度評價，但結果不一[15]。大量對于牙體及牙周組織的材料學分析說明，牙本質彈性模量18.6 GPa，牙釉質彈性模量81.4 GPa，樹脂材料彈性模量11.2 GPa，陶瓷材料彈性模量76.5 GPa，遠大于黏結劑彈性模量0.26 GPa。實驗采用自凝樹脂將離體牙包埋固定，模擬在材料力學特性范圍內彈性形變與斷裂，其泊松比為0.28～0.31，可能與實際中的有牙周膜的緩沖的牙體組織及力學性質為黏彈性物質的牙槽骨，有著一定程度差異，故本研究的結果應結合臨床進行觀察。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-12-29；

2016-01-18

尹普廣(1980-)，男，河北唐山人，河北省唐山市協和醫院主治醫師，醫學學士，從事口腔修復研究。

R783

B

1007-3205(2016)11-1340-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.026